Eco, Ixi teknologi permanian inseminasi. Aspek embriologi persenyawaan in vitro dan pemindahan embrio (IVF dan ET) Petunjuk untuk IVF

Petunjuk mutlak adalah ketiadaan (pembuangan pembedahan) tiub fallopio atau halangan kedua-dua tiub akibat daripada proses keradangan atau campur tangan pembedahan pada organ pelvis.

Bacaan relatif:

Pembedahan plastik konservatif pada tiub, jika kehamilan tidak berlaku dalam tempoh setahun selepas operasi; sesetengah penulis membenarkan tempoh menunggu selama 2 tahun.

Endometriosis jika tiada kesan daripada konservatif (menggunakan ubat GnRH) dan rawatan pembedahan selama 6-12 bulan.

Kemandulan yang tidak diketahui asal usulnya.

Ketidaksuburan imunologi dengan titer antibodi antisperm yang tinggi.

Sebelum IVF, pada hari ke-3 kitaran, "rizab folikel" ditentukan - FSH ditentukan. Peningkatan tahapnya melebihi 15 IU/l pada hari ke-3 kitaran (masa pemilihan folikel dominan) menunjukkan penurunan dalam "rizab folikel".

Penjagaan diambil semasa memilih pesakit peperiksaan:

untuk pengesanan dan rawatan penyakit radang faraj, serviks, hakisan serviks. Dalam kes proses keradangan kronik dalam tiub atau sactosalpinx, disyorkan untuk mengeluarkannya sebagai sumber jangkitan dan kehamilan ektopik yang mungkin. Di samping itu, cecair yang terkandung dalam sactosalpinx mempunyai kesan embriotoksik.

Peringkat paling penting dalam program IVF ialah rangsangan superovulasi. IVF memerlukan perkembangan beberapa folikel, yang meningkatkan kadar kehamilan dengan ketara.

Urutan program IVF dan PE:

1. Penindasan tahap gonadotropin endogen dan penyahpekaan kelenjar pituitari.

2. Rangsangan superovulasi dengan persediaan hormon gonadotropik.

3. Pengumpulan oosit melalui tusukan ovari melalui forniks faraj di bawah kawalan ultrasound.

4. Persenyawaan oosit dengan sperma dalam media khas dan mengekalkannya sehingga peringkat 6-8 blastomer.

5. PE pada peringkat sel ke-6-8 dalam rongga rahim. Sekurang-kurangnya 3-4 embrio dipindahkan, fenomena sokongan yang dipanggil. Dalam kes di mana 3 atau lebih embrio ditanam, tidak lebih daripada 2 yang tinggal, dan selebihnya dikeluarkan melalui sedutan dengan alat khas (pengurangan embrio).

6. Sokongan hormon fasa luteal.

Rangsangan superovulasi paling berkesan selepas penyahpekaan kelenjar pituitari dengan ubat GnRH bertindak panjang (zoladex, diferelin, decapeptyl, buserelin-depot). Ini menghapuskan pengaruh gonadotropin endogen dan menyegerakkan pematangan beberapa folikel. Ubat berpanjangan (decapeptyl, zoladex) diberikan pada hari ke-21 kitaran sebelum rangsangan superovulasi. Menstruasi biasanya bermula tepat pada masanya, dan dari hari ke-3 kitaran, pentadbiran salah satu persediaan FSH (lihat di atas) bermula, yang berterusan sehingga hari ke-14 kitaran. Dos dan pemantauan tidak berbeza daripada yang terdapat dalam protokol pendek

Untuk merangsang ovulasi, hasil yang paling berjaya diperhatikan dengan penggunaan dadah FSH rekombinan yang tidak mengandungi kekotoran LH - puregon dan penyediaan FSH yang sangat disucikan - metrodin. Keberkesanan ubat-ubatan ini boleh difahami jika kita ingat bahawa FSH memainkan peranan utama dalam tahap folikelogenesis yang bergantung kepada hormon dan pemilihan folikel dominan. Sebagai dos ovulasi gonadotropin, ubat yang mengandungi terutamanya LH - gonadotropin korionik manusia (prophase, pregnyl, choragon) diberikan. Persediaan FSH (menogon, puregon) mula ditadbir dari hari ke-2 kitaran dan ditadbir setiap hari dalam jumlah 2 hingga 4 ampul, setiap satunya mengandungi 75 unit. hormon sehingga hari ke-14 kitaran. Dos ditentukan oleh pemantauan hormon dan ultrasound. Ultrasound dilakukan pada hari 7, 9, 11, 12, 13 kitaran, menentukan saiz folikel dan ketebalan M-echo.

Kriteria untuk kematangan folikel dominan (3 atau lebih) ialah sekurang-kurangnya 150 pg/ml E 2 setiap folikel dengan diameter sekurang-kurangnya 15 mm. Apabila parameter ini dicapai, dos permisif CG sebanyak 10,000 unit diperkenalkan. (horagon, prophasy, busuk).

Diagnosis kehamilan ditubuhkan berdasarkan peningkatan hCG pada hari ke-16 kitaran selepas PE (yang dipanggil kehamilan biokimia).

Kadar kehamilan apabila menggunakan program IVF, menurut pelbagai penulis, berkisar antara 20 hingga 60%. Kekerapan kehamilan berganda semasa IVF jauh lebih tinggi daripada populasi, mencapai 12-15%, kehamilan ektopik - 6%, pengguguran spontan - sehingga 29%.

Soalan kawalan:

1. Apakah perkahwinan yang tidak subur?
2. Apakah data populasi?
3. Apakah insiden ketidaksuburan dalam perkahwinan?
4. Apakah faktor ketidaksuburan wanita?
5. Apakah klasifikasi ketidaksuburan wanita dalam perkahwinan?
6. Apakah kemandulan primer?
7. Apakah kemandulan sekunder?
8. Apakah ketidaksuburan wanita mutlak?
9. Apakah punca ketidaksuburan wanita yang diketahui?
10. Apakah kemandulan endokrin?
11. Apakah jenis ketidaksuburan endokrin?
12. Bagaimanakah anovulasi dicirikan sebagai salah satu jenis ketidaksuburan endokrin?
13. Terangkan kekurangan fasa luteal (LPF) kitaran haid sebagai salah satu jenis ketidaksuburan endokrin.
14. Apakah mekanisme patogenetik NLF?
15. Apakah punca utama NLF?
16. Apakah sindrom luteinisasi folikel tidak berovulasi (sindrom LNF)?
17. Apakah punca sindrom LNF?
18. Apakah ciri-ciri sejarah perubatan mencadangkan hubungan antara ketidaksuburan dan patologi endokrin?
19. Apakah kejadian ketidaksuburan tiub?
20. Apakah perubahan fisiologi yang berlaku dalam tiub fallopio?
21. Apakah faktor tubo-peritoneal ketidaksuburan?
22. Apakah sebab yang menyebabkan disfungsi tiub fallopio?
23. Apakah punca membawa kepada lesi organik tiub fallopio?
24. Apakah yang menyebabkan perkembangan kemandulan peritoneal?
25. Apakah ciri-ciri anamnesis yang mencadangkan hubungan antara ketidaksuburan dan patologi tiub fallopio?
26. Apakah kaedah yang wujud untuk mendiagnosis ketidaksuburan tiub?
27. Apakah kaedah yang wujud untuk mendiagnosis ketidaksuburan peritoneal?
28. Apakah punca ketidaksuburan rahim?
29. Apakah kaedah yang wujud untuk mendiagnosis bentuk rahim ketidaksuburan?
30. Apakah kaedah rawatan yang ada?
31. Apakah prognosisnya?
32. Apakah faktor imunologi ketidaksuburan?
33. Apakah faktor psikogenik ketidaksuburan?
34. Apakah algoritma untuk pemeriksaan awal pasangan yang tidak subur?
35. Apakah tugas utama anamnesis?
36. Apakah yang termasuk peperiksaan objektif:
37. Apakah kajian yang boleh menggantikan pengukuran jangka panjang suhu rektum untuk menentukan ovulasi?
38. Apakah ketidaksuburan lelaki?
39. Apakah insiden ketidaksuburan lelaki?
40. Apakah faktor ketidaksuburan lelaki?
41. Apakah ciri-ciri anamnesis yang mencadangkan hubungan antara ketidaksuburan dan faktor lelaki?
42. Apakah tujuan dan prinsip merawat ketidaksuburan dalam perkahwinan?
43. Bagaimana pula dengan kaedah moden untuk merawat kemandulan?
44. Apakah algoritma untuk merawat kemandulan?
45. Apakah tanda-tanda untuk induksi ovulasi dengan ubat gonadotropik?
46. Apakah kumpulan ubat yang digunakan untuk merangsang ovulasi?
47. Apakah pilihan untuk merangsang ovulasi dengan kumpulan ubat yang berbeza?
48. Apakah kaedah pembedahan untuk merawat ketidaksuburan wanita dalam perkahwinan?
49. Apakah itu teknologi pembiakan berbantu (ART)?
50. Apakah maksud ART?
51. Apakah permanian inseminasi?
52. Apakah tanda-tanda ISM pada wanita?
53. Apakah kaedah suntikan sperma?
54. Apakah tanda-tanda untuk ISD?
55. Apakah kontraindikasi kepada ISD dan ISM?
56. Apakah peperiksaan yang dijalankan sebelum ISM dan ISD?
57. Apakah peringkat yang dijalankan semasa ISM?
58. Berapa kali ISD dan ISM boleh dilakukan?
59. Berapa kerap kehamilan berlaku?
60. Apakah tanda-tanda untuk IVF?
61. Apakah peperiksaan yang dijalankan sebelum IVF? Apakah urutan program IVF dan PE?
62. Apakah ubat yang digunakan untuk menghilangkan kepekaan kelenjar pituitari?
63. Apakah teknik untuk merangsang superovulasi?
64. Bagaimanakah ubat FSH diberikan?
65. Apakah kriteria untuk kematangan folikel dominan?
66. Atas dasar apakah kehamilan didiagnosis?
67. Sejauh manakah keberkesanan IVF?

Tugasan No 1

Pesakit N., 35 tahun, berunding dengan pakar sakit puan tentang ketiadaan kehamilan selama setahun. Haid dari umur 11 tahun adalah teratur, selepas 28 hari setiap 5 hari, sederhana, tidak menyakitkan. Anamnesis termasuk hanya bersalin normal dan pengguguran yang disebabkan, yang berjalan tanpa komplikasi. Pelan pemeriksaan dan diagnosis anggapan?

Masalah No 2

Pesakit M., 26 tahun, berunding dengan pakar sakit puan untuk diagnosis dan rawatan untuk pengguguran spontan. Menarche dari umur 12 tahun, kitaran haid teratur, haid setiap 28 hari selama 5-6 hari. Pada usia 21 tahun, pesakit mula menggunakan OC. dia berhenti menggunakannya setahun kemudian apabila dia memutuskan untuk hamil. Selepas 3 bulan, kehamilan berlaku, dan pada 12 minggu pengguguran spontan berlaku. Selepas kuretase, pesakit sekali lagi menggunakan OC selama 6 bulan. 3 bulan selepas pembatalan mereka, kehamilan bermula semula, tetapi pada 26 minggu pengguguran spontan berlaku. Rancangan peperiksaan? Diagnosis anggapan?

Ciptaan ini berkaitan dengan bidang perubatan, iaitu bidang ginekologi dan reprodukologi, dan melibatkan kaedah untuk memilih pesakit dengan sindrom folikel kosong (EFS) untuk program IVF dan ET dengan oosit penderma. Kaedah ini dijalankan dengan menentukan kandungan hormon perangsang folikel (FSH), faktor pertumbuhan seperti insulin (IGF-1) dan human chorionic gonadotropin (hCG) dalam cecair folikel pesakit dengan SPF dan mengira penunjuk DP pembezaan menggunakan formulanya:

DP=exp(PP)/1+expPP), di mana

PP=1.821+1×FSH-0.18×IGF-1+0.136×hCG

Exp - fungsi eksponen,

dan apabila penunjuk DP kurang daripada 0.5, perkembangan SPF adalah mutlak dan pesakit disyorkan untuk menderma ophites; apabila DP lebih daripada 0.5, perkembangan SPF adalah sporadis dan pesakit disyorkan untuk menjalani rawatan IVF berulang. kitaran. Kelebihan ciptaan ini adalah untuk membangunkan kaedah untuk meramal IVF dan PE. 3 meja

Ciptaan ini berkaitan dengan perubatan, iaitu ginekologi dan perubatan reproduktif, dan akan mendapat aplikasi dalam program IVF dan PE untuk meningkatkan kadar kehamilan.

Pengalaman yang diperoleh sejak 25 tahun lalu dalam merawat kemandulan menggunakan kaedah IVF dan ET telah membuktikan keberkesanannya yang tinggi. Jika pada tahun 70-an - awal 80-an hanya kes terpencil rawatan berjaya pesakit dengan IVF diterangkan, kini adalah perlu untuk menyedari bahawa terima kasih kepada pengenalannya ke dalam amalan, terdapat peluang sebenar untuk mengatasi hampir semua bentuk wanita dan lelaki yang diketahui secara berkesan. ketidaksuburan (Ovsyannikova T.V. et al., 1998; Orlov V.I. et al., 2000). Dalam sains perubatan, hanya terdapat beberapa kaedah rawatan yang begitu pantas mengalami perubahan evolusi yang bertujuan untuk mengatasi masalah global yang timbul pada peringkat pembentukannya. Walaupun semua bukti yang tidak dapat dinafikan tentang kejayaan dan konsistensi persenyawaan in vitro dan pemindahan embrio ke dalam rongga rahim selepas kejayaan kelahiran anak pertama, pakar reproduktif telah menghadapi kesukaran yang serius mengehadkan penggunaan kaedah yang meluas (Anshina M.B., 1995; Kulakov V.I. et al., 2000; Ailamazyan E.K. et al., 2000).

Hampir dua dekad telah berlalu sejak sindrom baru, sindrom folikel kosong (EFS), pertama kali diterangkan oleh Coulam et al. (1986). Menurut definisi penulis, keadaan ini dicirikan oleh ketidakmungkinan aspirasi oosit daripada folikel preovulasi dalam kitaran persenyawaan in vitro kerana ketiadaannya. Kejadian sindrom ini adalah sporadis, dan pada masa ini tidak dapat didiagnosis (secara endokrinologi mahupun sonografi) oleh sebarang tindak balas ovari tertentu terhadap rangsangan superovulasi (Penarrulia J, et al., 1999; Zreik T.O. et al., 2000).

Terdapat pendapat yang bercanggah mengenai faktor etiologi, mekanisme perkembangan, diagnosis dan kaedah rawatan sindrom ini. Walaupun minat besar saintis reproduktif dalam "fenomena" ini, ia masih kurang difahami sehingga kini.

Memandangkan insiden SPF yang agak rendah, persoalan yang berkaitan dengan pilihan taktik lanjut untuk pengurusan pesakit, kebolehlaksanaan program IVF berikutnya, dan keperluan untuk menggunakan oosit penderma kekal praktikal tidak dapat diselesaikan. Perkembangan oosit dalam kumpulan folikel yang semakin meningkat sebahagian besarnya ditentukan oleh komposisi cecair folikel, di mana hormon dan faktor pertumbuhan diserap daripada darah atau dirembeskan oleh sel granulosa (Svetlakov A.V. et al., 2002; Burlev V.A. et al. , 1998). Di samping itu, apabila mengkaji komposisi biokimia cecair folikel, perubahan kitaran dalam parameter persekitaran antral telah diperhatikan bergantung pada peringkat perkembangan folikel (Boyarsky K.Yu., 2002; Burlev V.A. et al., 1999; Chernukha G.E. et. al., 1996). Sebatian aktif biologi yang terkandung dalam rongga antral folikel membentuk persekitaran mikro di mana oosit berkembang. Kedua-dua lebihan dan kekurangan sebatian ini dalam cecair folikel boleh mempunyai kesan negatif yang ketara terhadap perkembangan oosit (Feskov A.M., 1990; Vorobyova O.A. et al., 1998; Potin V.V. et al., 1993). Walaupun kepentingan data yang diperoleh pada masa ini, iaitu keupayaan untuk meramalkan sindrom folikel "kosong" berdasarkan komposisi hormon darah dalam kitaran rawatan tertentu, tidak ada keyakinan dalam pembangunan semulanya dalam kitaran rangsangan lain.

Kekurangan taktik yang jelas untuk menguruskan pesakit dengan SPF mencipta preseden untuk rangsangan ovari berulang yang tidak berjaya, yang memberi kesan negatif kepada keadaan kesihatan dan psiko-emosi wanita dan keadaan kewangan keluarga. Di samping itu, kekurangan arahan tepat pada masanya yang jelas daripada doktor tentang kesesuaian menggunakan oosit penderma menangguhkan pelaksanaan program yang diperlukan untuk tempoh yang tidak ditentukan dan, sebagai peraturan, diputuskan secara bebas oleh pesakit selepas beberapa siri percubaan IVF yang tidak berjaya.

Dalam kes di mana kepercayaan agama, pemujaan dan etnik bercanggah dengan penggunaan oosit penderma, pesakit ditakdirkan untuk "bertahun-tahun mengembara" di pusat perubatan pelbagai peringkat. Semua perkara di atas adalah asas untuk mengkaji sindrom ini, mencari dan membangunkan taktik yang berbeza untuk menguruskan pesakit, yang menentukan matlamat dan objektif penyelidikan kami.

Dalam kesusasteraan saintifik, perubatan dan paten yang tersedia, kami tidak mengenal pasti kaedah yang membenarkan pemilihan wanita dengan sindrom SPF yang beralasan untuk dimasukkan ke dalam kitaran seterusnya program IVF dan ET. Ini adalah asas untuk menganggap ciptaan yang didakwa tidak mempunyai prototaip.

Tujuan ciptaan: untuk membangunkan objektif dan boleh diakses, untuk kegunaan meluas, membolehkan pemilihan pesakit yang berbeza dengan bentuk "mutlak" dan "sporadis" sindrom folikel "kosong", yang akan mewajarkan pelaksanaan "Derma Oocyte" program dalam kumpulan pesakit ini untuk mendapatkan kehamilan yang diingini.

Masalahnya diselesaikan dengan memeriksa cecair folikel pesakit dengan sindrom folikel "kosong", di mana tahap hormon perangsang folikel, tahap faktor pertumbuhan seperti insulin-I, tahap gonadotropin korionik manusia ditentukan dan penunjuk pembezaan DP dikira menggunakan formula: DP=exp(PP )/(1+exp(PP)), di mana:

Exp(x) - fungsi eksponen,

PP ialah pembolehubah perantaraan yang dikira dengan formula:

PP=1.821+1×FSH-0.18×IGF-I+0.136+hCG, di mana:

FSH - tahap hormon perangsang folikel dalam cecair folikel, mIU/ml;

IGF-I - tahap faktor pertumbuhan seperti insulin dalam cecair folikel, ng/ml;

hCG - tahap gonadotropin korionik manusia dalam cecair folikel, IU/ml,

jika nilai DP yang diperoleh kurang daripada 0.5, maka dalam pesakit ini perkembangan sindrom folikel "kosong" adalah akibat daripada proses folikel dan oogenesis yang terganggu dan bersifat "mutlak", oleh itu dia disyorkan untuk menderma oosit, dan jika nilai DP lebih daripada 0.5, perkembangan SPF adalah rawak dan bersifat "sporadis" dan adalah mungkin untuk menjalankan kitaran rawatan IVF berulang untuk mendapatkan oosit sendiri.

Pembolehubah perantaraan diperkenalkan untuk memudahkan rakaman formula diagnostik utama.

Untuk menjalankan diagnosis pembezaan, analisis perbandingan kandungan pengawal selia intraovarian tempatan cecair antral dijalankan menggunakan formula di atas yang diperoleh menggunakan kaedah "regresi logit", mengikut taburan bukan Gaussian data awal. Penggunaan pemprosesan matematik membolehkan kami mengenal pasti faktor penting yang boleh dipercayai dalam peraturan intraovarian khusus untuk sindrom folikel "kosong" (FSH - hormon perangsang folikel, hCG - gonadotropin korionik manusia dan IGF-I - faktor pertumbuhan seperti insulin). Penyelidikan kami telah membuktikan bahawa terdapat dua bentuk sindrom folikel "kosong": "sporadis" dan "mutlak".

Oleh itu, data yang kami perolehi mendedahkan hubungan yang jelas antara kandungan FSH, LH, estradiol, progesteron, testosteron dalam darah, dan dalam cecair antral - FSH, hCG dan IGF-I, dalam kuantiti yang mencukupi yang diperlukan, dan folikelogenesis penuh. . Perbezaan yang dikenal pasti jelas dikaitkan dengan menyediakan keadaan yang paling baik untuk pembangunan oosit dalam folikel dominan kerana peranan penting pengawal selia di atas dalam proses folikuogenesis. Kemasukan pengawal selia ini dalam formula juga mempunyai makna biologi tertentu. Menurut kesusasteraan (Enien W.M. et al., 1998; Roche J.F., 1996), hormon perangsang folikel, gonadotropin korionik manusia imunoreaktif, serta faktor pertumbuhan seperti insulin-I bertanggungjawab untuk pemilihan dominan sepenuhnya. folikel dan penyediaan kompleks kumulus-oosit untuk ovulasi berikutnya. Kepekatan pengawal selia ini ditentukan oleh imunofluoresensi menggunakan sistem ujian khusus. Analisis perbandingan hasil kajian imunofluoresen dengan pemprosesan matematik selanjutnya menunjukkan bahawa teknik yang diterangkan di atas adalah lebih bermaklumat untuk memilih pesakit dengan sindrom folikel "kosong": dengan bentuk "mutlak" dan "sporadis" dan, bergantung kepada data yang diperoleh, untuk membangunkan taktik yang berbeza lagi untuk pengurusan mereka dalam program ART.

Kebetulan kriteria prognostik dan diagnostik dengan hasil negatif walaupun satu tusukan ovari (ketiadaan oosit) adalah bukti bentuk "mutlak" SPF. Jika nilai penunjuk pembezaan yang dikira daripada penanda folikel adalah kurang daripada 0.5, tiada kesesuaian untuk rangsangan gonadotropik selanjutnya dan penggunaan oosit "penderma" ditunjukkan. Walau bagaimanapun, kekurangan pengesahan penting secara diagnostik bagi bentuk "mutlak" SPF mewujudkan kemungkinan meneruskan kitaran rawatan program ART.

Analisis statistik bagi set data yang terhasil telah dijalankan menggunakan pakej Analisis Data dan satu set fungsi matematik dan statistik (Excel 2003), serta menggunakan pakej analisis statistik gunaan standard Statistica 6.0 dan MegaStat. Kebolehpercayaan pemilihan pesakit yang dibezakan dengan bentuk "mutlak" SPF ialah 66.1%.

Analisis ketepatan penunjuk DP pembezaan diberikan di bawah:

KETEPATAN (IP+IO)/(IP+IO+LP+LO)	LP/(LP+IO) 66.10%
KEpekaan IP/(IP+LO)	LO/(IP+LO) 68.57%
SPESIFIKASI AI/(IO+LP)	IP(IP+LP) 62.50%
KADAR DIAGNOSIS POSITIF PALSU	IO/(LO+IO) 37.50%
KADAR NEGATIF ​​PALSU DIAGNOSIS	31,43%
KETEPATAN KEPUTUSAN POSITIF	72,73%
KETEPATAN KEPUTUSAN NEGATIF	57,69%

di mana: IP ialah bilangan kes positif benar dalam sampel,

NI - bilangan kes negatif benar,

LP - bilangan kes positif palsu,

LO - bilangan kes negatif palsu.

Prestasi kaedah yang dicadangkan disahkan oleh contoh klinikal berikut.

Pesakit R-va, sejarah perubatan No. 2341/222, telah dimasukkan ke Pusat Pembiakan Manusia untuk tujuan menjalankan program IVF dan PE. Pesakit mengadu ketidaksuburan II selama 8 tahun. Daripada anamnesis diketahui bahawa pada tahun 1987 pesakit menjalani tubectomy sebelah kanan dan reseksi subtotal ovari kiri akibat kehamilan tiub di sebelah kanan, pada tahun 1992 dia menjalani reseksi ovari kanan kerana perubahan sista.

Untuk mendapatkan kohort oosit, dia telah ditetapkan rangsangan ovulasi. Semasa pemeriksaan ultrasound, dinamik pertumbuhan folikel utama atau kohort folikel dan ketebalan endometrium ditentukan mengikut protokol. Pada masa tusukan, pesakit ini mempunyai 2 folikel utama di ovari kanan. Ketebalan endometrium ialah 8.5 mm.

Sebaik sahaja folikel mencapai kematangan (berdasarkan data pemantauan ultrasound dan hormon), pesakit ditetapkan dos ovulasi hCG (Pregnil) dalam jumlah 5000-10000 unit. Momen pentadbiran HCG ditentukan bergantung pada masa folikel utama mencapai diameter sekurang-kurangnya 18 mm.

Aspirasi oosit dan cecair folikel dilakukan 36 jam selepas pemberian dos ovulasi hCG secara berasingan daripada ovari kanan dan kiri. Untuk mendapatkan oosit daripada folikel ovari dan cecair folikel, tusukan transvaginal dilakukan menggunakan probe faraj dengan frekuensi 5 MHz peranti ultrasound Aloka SSD-500.

Semasa tusukan folikel, tiada satu oosit diperolehi. Dalam cecair antral yang disedut dari folikel, tahap FSH, hCG dan IPGF-I ditentukan menggunakan kaedah immunofluorescent menggunakan sistem ujian: Delfia (Wallac Oy, Turku, Finland), "hCG-ECO-TEST" (000 "Diatekh -EM", Rusia), DSL-10-2 800 (kumpulan syarikat BioHimMak, Rusia), masing-masing. Kepekatan yang terhasil daripada pengawal selia intrafolikular ini: FSH-5.6 mIU/ml; IGF-I - 105.7 ng/ml; hCG - 38 IU/ml, untuk mengecualikan peluang sindrom folikel "kosong" yang dikenal pasti dalam pesakit yang diperiksa, pemprosesan matematik data yang diperoleh telah dijalankan menggunakan formula untuk mengira PP dan DP:

PP=1.821+1×5.6-0.18×105.7+0.136×38=(-6.30726).

Penunjuk pembezaan DP=exp(-6.30726)/(1+exp(-6.30726))=0.001819708.

Menurut penunjuk pembezaan yang diperolehi (0.001819708), iaitu kurang daripada 0.5, pesakit ini mempunyai bentuk "mutlak" sindrom folikel "kosong" dan oleh itu dia ditawarkan program "Derma Oocyte" untuk mendapatkan kehamilan yang diingini.

Pesakit V-va, sejarah perubatan No. 1389/158, telah dimasukkan ke Pusat Pembiakan Manusia untuk tujuan menjalankan program IVF dan ET. Pesakit mengadu ketidaksuburan II selama 7 tahun. Daripada anamnesis diketahui bahawa pada tahun 1997 pesakit menjalani tubektomi sebelah kanan untuk kehamilan tiub di sebelah kanan, dan pada tahun 1999 tubektomi sebelah kiri untuk kehamilan tiub di sebelah kiri.

Pada peringkat pemeriksaan sebelum program IVF, ureaplasmosis dan gardnerellosis dikesan, dan rawatan anti-radang dijalankan (berkuat kuasa). Untuk mendapatkan kohort oosit, dia telah ditetapkan rangsangan ovulasi. Pemeriksaan ultrasound yang dijalankan pada masa tusukan folikel memungkinkan untuk mendaftarkan 9 folikel terkemuka. Ketebalan endometrium ialah 7.1 mm.

Pesakit menjalani tusukan folikel dan aspirasi kandungannya, kajian yang tidak mendedahkan satu oosit, yang berdasarkannya sindrom folikel "kosong" telah disahkan secara klinikal dalam kitaran rangsangan ini. Tahap bahan aktif secara biologi dalam cecair antral ditentukan: FSH - 2.8 mIU/ml; IGF-I - 90 ng/ml; hCG - 45 IU/ml. Pesakit yang diperiksa menjalani pemprosesan matematik data yang diperoleh menggunakan formula untuk mengira PP dan DP:

PP=1.821+1×2.8-0.18×90+0.136×45=(-5.60152).

Penunjuk pembezaan DP=exp(-5.60152)/(1+exp(-5.60152))=0.003678681.

Menurut penunjuk pembezaan yang diperolehi (0.003678681), iaitu kurang daripada 0.5, pesakit ini mempunyai bentuk "mutlak" sindrom folikel "kosong" dan oleh itu dia ditawarkan program "Derma Oocyte" untuk mendapatkan kehamilan yang diingini.

Pesakit S., sejarah perubatan No. 769/56, telah dimasukkan ke Pusat Pembiakan Manusia untuk tujuan menjalankan program IVF dan PE. Pesakit mengadu ketidaksuburan II selama 5 tahun. Daripada anamnesis diketahui bahawa pada tahun 2000 pesakit menjalani tubektomi sebelah kiri untuk kehamilan tiub sebelah kiri, dan pada tahun 2001, pembedahan plastik tiub rahim kanan untuk kehamilan tiub sebelah kanan.

Pada peringkat peperiksaan sebelum program IVF, tiada patologi bersamaan dikenalpasti. Untuk mendapatkan kohort oosit, dia telah ditetapkan rangsangan ovulasi. Pemeriksaan ultrasound yang dilakukan pada masa tusukan folikel memungkinkan untuk mendaftarkan 5 folikel utama di ovari kiri dan 2 di kanan. Ketebalan endometrium ialah 11.2 mm.

Tusukan folikel dan aspirasi kandungannya secara klinikal mengesahkan kewujudan SPF dalam pesakit yang dibentangkan dalam program ini, kerana kajian punctate tidak mendedahkan satu oosit.

Untuk menjelaskan taktik selanjutnya untuk menguruskan pesakit ini, tahap bahan aktif biologi dalam cecair antral yang diperolehi telah ditentukan: FSH - 3 mIU/ml; IGF-I - 78.2 ng/ml; hCG - 70 IU/ml, pesakit yang diperiksa menjalani pemprosesan matematik data yang diperoleh menggunakan formula untuk mengira PP dan DP:

PP=1.821+1×3-0.18×78.2+0.136×70=(0.20268).

Penunjuk pembezaan DP=exp(0.20268)/(1+exp(0.20268))=0.550496268.

Penunjuk pembezaan yang dikenal pasti lebih daripada 0.5 menunjukkan kewujudan bentuk "sporadis" sindrom folikel "kosong" pada pesakit ini, oleh itu, pada masa akan datang, dia disyorkan untuk menjalani kitaran rawatan IVF berulang untuk mendapatkan oositnya sendiri.

Dalam perjalanan kajian ini, kami memeriksa 158 pasangan suami isteri yang memohon ke Pusat Pembiakan Manusia di Institut Penyelidikan Obstetrik dan Pediatrik Rostov untuk tempoh dari 1996 hingga 2004, untuk menjalankan program yang termasuk dalam senarai reproduktif dibantu teknologi (ART). Umur wanita dalam 158 pasangan yang termasuk dalam kajian ini adalah antara 21 hingga 46 tahun dalam kedua-dua kumpulan. Purata umur wanita dalam kumpulan 1 ialah 32.12±4.59, dalam kumpulan 2 - 31.18±3.69. Semua pesakit yang termasuk dalam pemeriksaan dibahagikan kepada 2 kumpulan klinikal. Kumpulan pertama (kawalan) terdiri daripada 82 wanita, dijalankan menggunakan kaedah standard dalam program ART, dengan tindak balas ovari penuh terhadap rangsangan superovulasi. Kumpulan kedua (utama) termasuk 76 pesakit yang didiagnosis dengan sindrom folikel "kosong" pada masa tusukan folikel dan aspirasi kandungan mereka semasa kitaran rawatan program ART, menggunakan protokol pengurusan standard. Daripada 76 pesakit dengan sindrom folikel "kosong", 46 wanita gagal menyedut oosit dalam mana-mana percubaan berikutnya pada rangsangan gonadotropik ("bentuk mutlak" SPF), manakala dalam 30 subjek masih mungkin untuk mendapatkan oosit dalam program ART berikutnya (“bentuk sporadis” SPF).

Memandangkan fakta bahawa komposisi cecair folikel, pada tahap tertentu, mencerminkan komposisi hormon darah (disebabkan oleh hormon gonadotropik yang memasuki ovari melalui aliran darah dan hormon steroid yang dihasilkan dalam ovari), perbezaan yang kami kenal pasti dalam komposisi persekitaran antral dalam subjek dijangka kawalan dan kumpulan utama.

Hasil kajian hormon dalam cecair folikel wanita yang diperiksa dalam kumpulan utama menunjukkan ketiadaan perbezaan ketara dalam tahap LH, FSH, progesteron, estradiol, testosteron berbanding dengan penunjuk yang sama pada pesakit dalam kumpulan perbandingan (Jadual). 1).

Jadual 1. Kandungan hormon dalam cecair folikel ovari pada pesakit kumpulan klinikal
Hormon	Kumpulan kawalan n=82	Kumpulan utama n=76	Kebarangkalian ralat (p)
Tahap hormon (julat median dan interkuartil)
Hormon luteinizing (LH), mIU/l	1,7	1,6	0,631018
Hormon perangsang folikel (FSH), mIU/l	2,8	2,9	0,258362
Prolaktin, mIU/l	855,0 (673,3-1124,0)	466,5 (400,0-640,0)	0,000036
Chorionic gonadotropin (hCG), mIU/ml	184,0 (128,6-275,3)	58,9 (40,0-90,5)	0,000001
Progesteron, nmol/l	11370,0 (10655,0-11940,0)	11080,0 (10530,0-11890,0)	0,290423
Estradiol, nmol/l	1654,0 (1385,5-1780,0)	1610,0 (1428,5-1714,5)	0,756587
Testosteron, ng/ml	22,9 (22,0-23,6)	23,8 (20,9-25,0)	0,117182

Walaupun ketiadaan perbezaan yang ketara, kepekatan LH, progesteron dan estradiol yang lebih tinggi, dengan latar belakang tahap FSH dan testosteron yang agak berkurangan, direkodkan pada pesakit dengan alat folikel penuh. Pada masa yang sama, kami juga menjalankan analisis perbandingan tahap pengawal selia intrafolikular folikel dan oogenesis (faktor pertumbuhan epidermis, faktor pertumbuhan seperti insulin I, inhibin A) dalam subjek yang diperiksa. Keputusan kajian menunjukkan ketidaksamaan taburan mereka dalam folikel "kosong" dan penuh (Jadual 2).

Hasil kajian yang dijalankan menekankan kepentingan tertentu untuk menentukan kandungan substrat biokimia seperti persekitaran antral seperti hCG dan IPGF-I.

Jadual 3 menunjukkan penunjuk pengawal selia intrafolikular pada pesakit dengan keputusan negatif tusukan folikel dalam semua program ART berikutnya (subkumpulan 2) dan dengan kitaran yang berjaya (semasa tusukan folikel dalam kitaran rawatan IVF berulang, oosit disedut) (subkumpulan 2).

Seperti yang dapat dilihat daripada data yang dibentangkan dalam Jadual 3, kepekatan hormon luteinizing dan estradiol dalam cecair folikel yang disedut daripada pesakit dengan keputusan tusukan positif adalah jauh lebih tinggi, dan testosteron, sebaliknya, adalah jauh lebih rendah daripada yang diperiksa dalam kitaran yang tidak berjaya. Perbezaan ini nampaknya mencerminkan intipati keadaan patologi, kerana diketahui bahawa pertumbuhan folikel dan kematangan oosit di dalamnya bergantung pada rantaian kompleks peraturan hormon dan faktor fungsi pembiakan pada pelbagai peringkat transformasi progresif mereka. Persekitaran antral di mana folikel berkembang mengalami transformasi kitaran, bergantung pada fasa kitaran haid dan peringkat perkembangan folikel.

Persenyawaan In Vitro (IVF) - persenyawaan telur secara in vitro, penanaman dan pemindahan embrio ke dalam rahim ( PE). Ditakrifkan sebagai program ART asas melalui perintah No. 107n Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia. Ini adalah kaedah untuk mengatasi ketidaksuburan, yang berdasarkan persenyawaan telur dan memastikan perkembangan embrio di luar badan wanita dalam masa beberapa hari - dalam "tiub ujian". IVF adalah mungkin terima kasih kepada fenomena fisiologi pembiakan manusia, yang terdiri daripada fakta bahawa persenyawaan telur berlaku di bahagian distal (ampulla) tiub fallopio dan embrio yang dihancurkan diangkut ke dalam rongga rahim dalam masa 5 hari. Dalam erti kata lain, dalam tempoh ini embrio tidak mempunyai kaitan dengan badan ibu. Syarat kewujudan embrio boleh dihasilkan semula dalam "tiub uji" secara in vitro.

Pertama ECO telah dihasilkan pada tahun 1944 J.Rock, M.Melkin membudayakan oosit manusia dan dihasilkan ECO membawa kepada perkembangan embrio dua sel. Pada tahun 1978, anak pertama dilahirkan selepas ECO Dan PE. ECO telah digunakan dalam amalan dunia terapi kemandulan sejak 1978. Di Rusia, kaedah ini telah berjaya dilaksanakan di Pusat Saintifik Obstetrik, Ginekologi dan Perinatologi Akademi Sains Perubatan Rusia, di mana pada tahun 1986, terima kasih kepada kerja Profesor B.V. Anak tabung uji pertama Leonov dilahirkan.

Pada masa kini, kaedah ini telah menjadi begitu meluas sehingga mereka telah lama berhenti mengira bilangan anak yang dilahirkan selepas ECO. Kemajuan pesat kaedah ini adalah disebabkan oleh kejayaan farmakologi, ekoskopi, dan biokimia. Dadah telah disintesis untuk merangsang superovulasi dalam ovari - perkembangan beberapa folikel yang mengandungi telur sekaligus. Peranti echoscopic resolusi tinggi yang dilengkapi dengan penderia faraj dan instrumen untuk mengumpul telur melalui peti besi faraj di bawah bimbingan ultrasound telah diperkenalkan ke dalam amalan. Semua ini memudahkan pelaksanaan kaedah dan membawa kepada penyebarannya. Di banyak negara Eropah dan Amerika ECO dianggap kaedah rutin untuk merawat kemandulan. Perbincangan hangat tentang aspek moral, etika dan undang-undang ECO satu perkara yang lepas. Persenyawaan dengan sperma penderma dan implantasi embrio "asing" boleh diterima dan diamalkan; had umur telah diperluaskan. ECO. Menerbitkan kes kanak-kanak yang dilahirkan selepas ECO pada wanita berumur lebih dari 50 tahun. Tidak mungkin yang terakhir harus dilayan secara positif atas sebab perubatan yang boleh difahami: contohnya, bagaimanakah seorang wanita pada usia menopaus menghadapi kehamilan dan bagaimana ini akan menjejaskan keturunan? Walau bagaimanapun, contoh yang diberikan menunjukkan bahawa perincian kaedah telah diusahakan dengan jelas.

Kekerapan perkahwinan tidak subur di Rusia melebihi 15%, yang, menurut WHO, dianggap sebagai tahap kritikal. Terdapat lebih 5 juta pasangan tidak subur berdaftar di negara ini, lebih separuh daripada mereka perlu menggunakan kaedah teknologi pembiakan dibantu(SENI). Menurut anggaran pakar, kadar ketidaksuburan wanita sahaja telah meningkat sebanyak 14% dalam tempoh 5 tahun yang lalu.

Asas untuk pembangunan beberapa pendekatan, yang kini bersatu di bawah istilah umum "teknologi pembiakan berbantu" (ART), adalah kaedah klasik. ECO dan pemindahan embrio ( PE) ke dalam rongga rahim. Dalam kes ini, oosit (sel kuman wanita), selepas penanaman dalam medium nutrien khas, disenyawakan dengan sperma, yang pra-sentrifuge dan diproses dalam medium nutrien.

Jenis-jenis ART:

●membawa embrio oleh wanita sukarela (“pengganti” ibu) untuk pemindahan anak (anak-anak) kepada ibu bapa genetik;

●pendermaan oosit dan embrio;

●ICSI (singkatan "ICSI" berasal daripada singkatan bahasa Inggeris "ICSI", iaitu, "Suntikan Sperma IntraCytoplasmic", apabila diterjemahkan ke dalam bahasa Rusia ia bermaksud "pengenalan sperma ke dalam sitoplasma" (iaitu, ke dalam telur);

●cryopreservation oosit dan embrio;

●diagnosis praimplantasi penyakit keturunan;

●pengurangan embrio semasa kehamilan berganda;

●sebenarnya IVF dan PE.

Berhubung dengan pesakit program IVF adalah perlu kita bercakap tentang ketidaksuburan pasangan secara keseluruhan . Ini secara asasnya mengubah pendekatan untuk memilih pesakit dan menyediakan mereka untuk program - membuat penilaian awal keadaan sistem pembiakan wanita dan lelaki wajib.

Kira-kira 40% kes ketidaksuburan di kalangan pasangan suami isteri adalah disebabkan oleh ketidaksuburan lelaki. Kaedah ICSI membenarkan lelaki dengan bentuk ketidaksuburan yang teruk (oligo, astheno, teratozoospermia teruk) untuk mempunyai zuriat, kadangkala hanya jika terdapat sperma tunggal dalam punctate yang diperoleh daripada biopsi testis.

ECOmenggunakan oosit penderma digunakan untuk mengatasi ketidaksuburan dalam kes-kes di mana adalah mustahil bagi seorang wanita untuk mendapatkan oosit sendiri atau menerima oosit berkualiti rendah yang tidak mampu persenyawaan dan perkembangan kehamilan penuh.

Program ibu tumpang- satu-satunya kaedah untuk mendapatkan anak secara genetik untuk wanita dengan rahim yang tidak hadir atau dengan patologi extragenital yang teruk, apabila kehamilan adalah mustahil atau kontraindikasi.

Diagnosis praimplantasi juga berdasarkan kaedah ECO. Matlamatnya adalah untuk mendapatkan embrio pada peringkat awal perkembangan praimplantasi, memeriksanya untuk patologi genetik dan PE ke dalam rongga rahim.

Operasi pengurangan dilakukan apabila terdapat lebih daripada tiga embrio. Ini adalah prosedur paksa, tetapi perlu untuk kejayaan kehamilan berganda. Penggunaan pengurangan yang rasional dan berasaskan saintifik, serta penambahbaikan teknik pelaksanaannya dalam kehamilan berganda, memungkinkan untuk mengoptimumkan perjalanan klinikal kehamilan tersebut, meramalkan kelahiran anak yang sihat dan mengurangkan kekerapan kehilangan peranakan.

Tujuan teknologi pembiakan dibantu adalah untuk mendapatkan zuriat yang sihat daripada pasangan yang tidak subur.

Petunjuk untuk IVF

●ketidaksuburan tiub mutlak tanpa ketiadaan tiub fallopio atau halangannya;

●kemandulan yang tidak diketahui asal usulnya;

●kemandulan yang tidak boleh dirawat, atau kemandulan yang lebih berkemungkinan diatasi dengan IVF berbanding kaedah lain;

●bentuk ketidaksuburan imunologi (kehadiran antibodi antisperma mengikut ujian MAP ≥50%);

●pelbagai bentuk ketidaksuburan lelaki (oligo, astheno atau teratozoospermia), memerlukan penggunaan kaedah ICSI;

●sindrom ovari polikistik;

●endometriosis.

Kontraindikasi

●kecacatan kongenital atau ubah bentuk yang diperolehi pada rongga rahim, di mana implantasi embrio atau kehamilan adalah mustahil;

●ketumbuhan jinak rahim yang memerlukan rawatan pembedahan;

●neoplasma malignan di mana-mana lokasi (termasuk sejarah);

●ketumbuhan ovari;

●penyakit radang akut mana-mana penyetempatan;

●penyakit somatik dan mental yang dikontraindikasikan untuk kehamilan dan bersalin.

Persediaan

Skop pemeriksaan pasangan suami isteri sebelum ini ECO dikawal oleh Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia bertarikh 26 Februari 2003 No. 67 "Mengenai penggunaan ART dalam rawatan ketidaksuburan wanita dan lelaki."

Bagi seorang wanita perkara berikut diperlukan:

●kesimpulan doktor tentang keadaan kesihatan dan kemungkinan kehamilan;

●pemeriksaan mikroflora dari uretra dan saluran serviks dan tahap kebersihan faraj;

●ujian darah klinikal, termasuk penentuan masa pembekuan darah (sah untuk 1 bulan);

●pemeriksaan am dan khas ginekologi;

●penentuan kumpulan darah dan faktor Rh;

●Ultrasound organ pelvis.

Mengikut petunjuk, perkara berikut juga dilakukan:

●pemeriksaan bakteriologi bahan dari uretra dan saluran serviks;

●biopsi endometrium;

●pemeriksaan berjangkit (chlamydia, ureaplasma, mycoplasma, HSV, CMV, toxoplasma, virus rubella);

●pemeriksaan keadaan rahim dan tiub fallopio (histerosalpingografi atau histerosalpingoskopi dan laparoskopi);

●pemeriksaan untuk kehadiran antibodi antisperma dan antifosfolipid;

● penentuan kepekatan plasma darah FSH, LH, estradiol, prolaktin, testosteron, kortisol, progesteron, hormon tiroid, TSH, STH;

●pemeriksaan sitologi smear serviks.

Jika perlu, perundingan dengan pakar lain ditetapkan.

Bagi seorang lelaki perkara berikut diperlukan:

●ujian darah untuk sifilis, HIV, hepatitis B dan C (sah untuk 3 bulan);

●spermogram.

Mengikut petunjuk:

●pemeriksaan berjangkit (chlamydia, ureaplasma, mycoplasma, HSV, CMV);

●Diagnostik IKAN sperma (kaedah hibridisasi in situ pendarfluor);

●penentuan kumpulan darah dan faktor Rh.

Perundingan dengan pakar andrologi juga dijadualkan.

Bagi pasangan suami isteri yang berumur lebih dari 35 tahun, kaunseling genetik perubatan diperlukan.

Metodologi

Prosedur IVF terdiri daripada peringkat berikut:

●pemilihan, pemeriksaan dan, jika keabnormalan dikesan, penyediaan awal pesakit;

●stimulasi superovulasi (rangsangan ovari terkawal), untuk mendapatkan beberapa telur matang dan, sebagai hasilnya, perkembangan beberapa embrio, yang meningkatkan kemungkinan kehamilan.

●penusukan folikel ovari untuk mendapatkan oosit praovulasi. Tusukan dilakukan secara pesakit luar, di bawah bius, melalui forniks faraj posterior.

●inseminasi oosit dan penanaman embrio berkembang hasil persenyawaan secara in vitro. Persenyawaan telur dengan sperma suami (pasangan) yang disediakan khas di makmal. Cecair folikel yang diperoleh hasil daripada tusukan dituangkan ke dalam cawan khas dan diperiksa di bawah mikroskop untuk memastikan kehadiran telur. Telur kemudian dipindahkan ke hidangan yang mengandungi medium kultur khas. Cawan diletakkan di dalam inkubator di mana suhu malar dan komposisi tertentu campuran gas dikekalkan. Telur dibiarkan dalam inkubator selama beberapa jam supaya mereka menyesuaikan diri dengan keadaan baru. Selepas itu sperma ditambah kepada mereka - prosedur ini dipanggil inseminasi. Kedua-dua sperma segar (asli) dan cryopreserved diproses sebelum digunakan untuk mengasingkan sperma normal dan motil. Kawalan pembajaan biasanya dilakukan selepas 12-18 jam.

●pemindahan embrio ke dalam rongga rahim boleh dijalankan 48-120 jam selepas menerima telur. Untuk pemindahan embrio, kateter khas digunakan, yang dimasukkan ke dalam rongga rahim melalui saluran serviks. Dalam kebanyakan kes, 2 embrio dipindahkan kepada pesakit.

●sokongan untuk tempoh selepas pemindahan embrio Selepas pemindahan embrio, sokongan hormon dijalankan, biasanya dengan persediaan progesteron. Bergantung pada petunjuk individu, persediaan estrogen dan human chorionic gonadotropin boleh digunakan.

●diagnosis kehamilan pada peringkat awal dengan kandungan hCG dalam darah atau air kencing dijalankan 12-14 hari dari saat pemindahan embrio. Diagnosis ultrabunyi kehamilan boleh dijalankan dari 21 hari selepas pemindahan embrio. Diagnosis "kehamilan klinikal" ditubuhkan apabila telur yang disenyawakan dikesan dalam rongga rahim.

KECEKAPAN

Menurut Persatuan Perubatan Reproduktif Eropah, lebih daripada 290,000 kitaran ART kini dilakukan di Eropah setiap tahun, di mana 25.5% daripadanya mengakibatkan kelahiran anak; di Amerika Syarikat - lebih daripada 110,000 kitaran setahun dengan kadar purata kehamilan sebanyak 32.5%.

Di klinik ART Rusia, 10,000 kitaran dilakukan setiap tahun, dengan kadar kehamilan kira-kira 26%.

KOMPLIKASI

●tindak balas alahan terhadap ubat untuk merangsang ovulasi;

●proses keradangan;

●pendarahan;

●kehamilan berganda;

●sindrom hiperstimulasi ovari, yang biasanya berlaku selepas PE, adalah keadaan yang dicirikan oleh peningkatan saiz ovari dan pembentukan sista di dalamnya. Keadaan ini disertai dengan peningkatan kebolehtelapan vaskular, hipovolemia, hemoconcentration, hiperkoagulasi, asites, hydrothorax dan hidroperikardium, ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan kepekatan estradiol dan penanda tumor CA-125 dalam plasma darah;

●kehamilan luar rahim ektopik. Insiden kehamilan ektopik apabila menggunakan ART berkisar antara 3% hingga 5%.

Oleh itu, ECO Dan PE agak kompleks dan memerlukan peralatan mahal, reagen, ubat-ubatan dan, yang paling penting, pengetahuan khusus. Ini telah membawa kepada fakta bahawa IVF dan PE adalah bidang amalan ginekologi yang berasingan dan hanya dilakukan oleh pakar.

Perkembangan kaedah IVF membawa masalah merawat kemandulan daripada jalan buntu dan memungkinkan untuk mencapai kehamilan dalam sejumlah besar wanita yang sebelum ini ditakdirkan untuk tidak mempunyai anak.

Embriologi

Embriologi- ilmu kehidupan sebelum lahir.

Maklumat pertama tentang perkembangan embrio manusia di India Purba, Greece Purba

pada abad VIII – VI. SM.

Hippocrates"Pada janin tujuh bulan", "Pada persenyawaan super",

"Tentang Sifat Kanak-kanak"

Leonardo da Vinci– salah seorang pengasas embriologi sebagai sains tepat.

"Urat-urat kanak-kanak tidak berkembang di dalam rahim ibunya, tetapi di dalam plasenta, yang berfungsi sebagai sejenis baju yang menutup rahim dari dalam dan bersambung dengannya dengan bantuan villi."

Peter I mengeluarkan dekri yang memerlukan kecacatan burung, haiwan dan manusia yang tidak berdaya maju diserahkan kepada farmasi atau komandan bandar.

Pada tahun 1718, koleksi Kunstkamera muncul.

Karl Reichert pada tahun 1873 beliau pertama kali menggambarkan embrio manusia pada usia yang sangat awal iaitu 12–13 hari dan membuat lakaran.

Proogenesis.

Ovum, struktur, klasifikasi. Telur betina, tempoh perkembangan tiub.

· Nukleus, nukleolus. Set kromosom haploid.

· Sitoplasma, organel, banyak RNA, tiada pusat sel.

· Kemasukan kuning telur ialah fosfo dan lipoprotein.

· Butiran kortikal adalah terbitan daripada kompleks Golgi.

· Badan multivesikular ialah terbitan lisosom.

Jenis telur

· Alecithal – tidak mengandungi kuning telur, dikelilingi oleh sel kuning telur (invertebrata, contohnya, cacing pipih).

· Isolecithal (gr. iso - sekata, seragam), oligolecithal - terdapat sedikit kuning telur, sama rata dalam sitoplasma.

§ a) terutamanya isolecithal (chordates, contohnya lancelet).

§ b) isolecithal sekunder (mamalia).

· Telolecithal (telos - hujung), polylecithal - terdapat banyak kuning telur, pada satu hujung (kutub vegetatif), pada kutub haiwan yang lain terdapat nukleus dan organel.

§ Sederhana telolecithal (amfibia).

§ Telosithal yang kuat (ikan bertulang, reptilia, burung).

· Centrolecithal – kuning telur di tengah-tengah sel di sekeliling nukleus (serangga).

Telur wanita– isolecithal sekunder.

Diameter 120-130 mikron.

Dua cengkerang tambahan:

§ zona pellucida – zona pellucida (glikoprotein Zp3 – reseptor untuk sperma);

§ korona radiata – mahkota bercahaya.

Tempoh pembangunan paip.(kira-kira 5 hari)

Selepas ovulasi, oosit peringkat kedua ditangkap oleh fibria tiub fallopio. Apa yang berlaku dalam paip:

Pembahagian kedua meiosis dan pembentukan telur daripada oosit urutan kedua;

Pembajaan;

Berpecah belah.

Peranan paling penting dimainkan oleh rembesan mukus tiub fallopio.

Telur mampu persenyawaan dalam masa 1 hari, berdaya maju - 2 hari.

Struktur sperma, kepekatan, motilitas, perubahan dalam saluran kemaluan wanita.

Diterangkan oleh A. Leeuwenhoek pada tahun 1677.

Panjang pada manusia adalah kira-kira 70 mikron.

Dua bahagian:

· Ketua;

kepala.

· Nukleus dengan set kromosom haploid, padat sangat padat.

· Protein nuklear bukan histon, tetapi kaya dengan arginin dan sistein - disebabkan olehnya ia padat.

· Dalam keadaan pekat, bahan genetik dilindungi daripada kerosakan.

· Akrosom - vesikel leper di hadapan nukleus, terbitan kompleks Golgi. Mengandungi enzim yang diperlukan untuk sperma menembusi telur.

Ekor mempunyai 4 bahagian.

· Saya - leher

· II – pertengahan

III - utama

· IV – bahagian terminal.

Leher mengandungi 2 sentriol.

Aksonema, yang mempunyai struktur silia, memanjang dari sentriol proksimal

Berbentuk cincin sentriol distal

Bahagian pertengahan.

Mitokondria tersusun dalam lingkaran

Sekitar axoneme

Bahagian utama.

· Aksonem.

· Terdapat membran berserabut di sekelilingnya (faraj fibril halus).

Bahagian akhir.

· Aksonem.

· Dilindungi terus dengan plasmalemma.

ü Kepekatan sperma normal ialah 20-200 juta setiap ml sperma

ü Kurang – oligospermia, ketidaksuburan lelaki.

ü 15% pasangan suami isteri mengalami ketidaksuburan

ü 50% - ketidaksuburan lelaki!

mobiliti sperma secara purata 83%.

Dapatkan mobiliti dalam vas deferens

Rangkaian testis – 0.3 – 0.6%

Kepala epididimis - 7%

Ekor – 40%

ü Rembesan prostat memainkan peranan yang paling penting - "jantung kedua lelaki"

· Kelajuan pergerakan sperma – 2-3 mm/min

· Jarak ke ovari ialah 30 cm dalam 1.5 – 2 jam.

· Mengekalkan motilitas sehingga 5 hari, mampu persenyawaan selama 2 hari.

Dalam persekitaran berasid faraj, sperma mati selepas 2.5 jam.

Persekitaran optimum dalam tiub fallopio ialah:

· Kapasitasi (pengaktifan) – peningkatan mobiliti, penggunaan oksigen, perubahan dalam sitolemma.

· Fagositosis spermatozoa yang rosak, biasanya sehingga 10-50%.

Embriogenesis manusia mengambil masa 10 lunar (28 hari) atau 9 bulan kalendar.

Tempoh embriogenesis.

· Permulaan – minggu pertama; persenyawaan, pemecahan.

· Germinal – 2-8 minggu; gastrulasi dan peletakan asas paksi organ - 2-3 minggu;

histo-organogenesis - 4-8 minggu.

· Janin – dari bulan ke-3 sebelum kelahiran.

Pembajaan.

Percantuman sel pembiakan lelaki dan wanita untuk membentuk organisma bersel tunggal - zigot.

3 fasa:

· Kedekatan dan interaksi yang jauh.

o Pergerakan pasif telur dengan aliran bendalir melalui oviduk.

o Pergerakan aktif sperma.

§ Rheotaxis negatif - melawan aliran bendalir.

§ Chemotaxis - mengikut kecerunan kepekatan gynogamon yang dirembeskan oleh telur.

§ Elektroaksis – interaksi elektrik antara gamet.

· Interaksi hubungan gamet.

o Pengikatan gamet – banyak sperma terikat pada membran berbutir telur.

o Reaksi akrosomal – pengaktifan enzim akrosom, penyingkiran sel folikel (denuasi).

o Lekatan pada plasmalemma - satu sperma mengatasi membran dan melekat pada plasmalemma. Penonjolan sitoplasma - tuberkel persenyawaan.

Penembusan sperma ke dalam telur

o Kepala dan leher (nukleus dan sentriol) satu sperma menembusi telur (monospermia).

o Tindak balas kortikal - butiran kortikal dikosongkan ke dalam ruang antara plasmalemma dan zona pelusida.

o Zona pelusida menebal dan membentuk membran persenyawaan yang tidak membenarkan sperma lain melaluinya.

o Penumpuan nukleus – peringkat dua pronukleosis (12 jam).

o Percantuman nukleus – pembentukan synkaryo.

o Bahagian pertama bermula serta-merta ("bintang ibu" dalam metafasa).

Berpecah belah.

· Satu siri pembahagian mitosis tanpa pembesaran sel anak (blastomer) kepada jisim sel ibu. Tiada tempoh G1 dalam interfasa.

· Akibat pemecahan, blastula terbentuk.

· Jenis penghancuran bergantung pada kuantiti dan taburan kuning telur.

Lancelet(telur isolecithal primer).

· Penghancuran selesai, seragam, segerak.

· Coeloblastula terbentuk.

amfibia(ovum adalah sederhana telolecithal).

· Penghancuran selesai, tidak sekata, tidak segerak.

· Amfiblastula.

burung(telurnya tajam telolecithal).

· Penghancuran tidak lengkap.

· Diskoblastula.

Manusia(telur adalah isolecithal kedua).

· Penghancuran selesai, tidak segerak.

· Peringkat 2,3,4,5,6,8,9,12,16 hingga 107 blastomer.

· Tidak sekata, tidak sama rata.

Dua jenis blastomer.

· Di tengah - blastomer gelap yang besar membentuk embrioblast (kuman).

· Di luar – yang kecil ringan membentuk trofoblas (Gr. trofe – makanan).

ü Pada mulanya, embrio mempunyai rupa mulberi - morula

ü Kemudian rongga dengan cecair muncul - blastokista

ü Pada hari ke-5 PENETASAN - selepas menetas, blastokista keluar dari zona pelusida dan masuk ke dalam rahim.

kembar.

ü Blasomer pertama boleh menimbulkan organisma bebas (8 blastomer) - kembar seiras.

ü Persenyawaan beberapa biji telur – kembar persaudaraan.

"Padamkan lilin, mereka akan datang ke dalam cahaya"!!!

ü Pada tahun 1755 Yakov Kirillov, seorang petani dari kampung Vvedensky, telah dibawa ke mahkamah pada usia 60 tahun. Isteri pertama melahirkan 57 orang anak (4x4 + 7x3 + 10x2), yang kedua - 15 orang anak (1x3 + 6x2). Terdapat 72 kanak-kanak kesemuanya.

ü 1782 Pada 27 Februari, satu kenyataan dihantar ke Moscow dari Biara St. Nicholas di daerah Shuisky. Fyodor Vasiliev, 75 tahun, berkahwin dua kali dan mempunyai 87 anak.

Corak.

ü Untuk 87 kelahiran normal – satu kembar.

ü Untuk 87 kembar terdapat satu kembar tiga.

Implantasi (Nidasi).

Pengenalan embrio ke dalam endometrium

· Bermula pada hari ke-7, berlangsung selama 40 jam

· Tahap 1. Lekatan (melekat) - dengan bantuan trophoblast, embrio melekat pada endometrium.

· Tahap 2. Pencerobohan (penembusan).

o Trofoblas membezakan kepada 2 lapisan.

§ Sitotrofoblas.

§ Symlastotrophoblast.

Symplastotrophoblast merembeskan enzim yang memusnahkan endometrium.

Embrio tenggelam ke dalam ketebalan endometrium, dan kecacatan itu tumbuh semula.

Pemakanan embrio.

o Pada mulanya, jenis histeotropik - disebabkan oleh tisu endometrium yang musnah;

o Kemudian jenis hematotropik - disebabkan oleh darah ibu.

Aspek embriologi persenyawaan in vitro dan pemindahan embrio (IVF dan ET).

Kira-kira 15% pasangan suami isteri tidak subur.

Kemandulan lelaki dan wanita adalah 50:50%.

· Kaedah ini dibangunkan oleh seorang Inggeris: ahli embriologi Robert Edwards dan pakar sakit puan Patrick Steptoe.

· Bayi "tiub ujian" pertama dilahirkan di England pada tahun 1978 (di Rusia pada tahun 1986).

· Pada tahun 1907, penyelidik Rusia Gruzdev V.S. Menjalankan eksperimen ke atas arnab. Dia mengambil telur dari ovari, mencampurkannya dengan sperma, dan memasukkannya ke dalam oviduk.

Petunjuk untuk IVF.

· Kemandulan mutlak wanita: halangan lengkap atau ketiadaan tiub fallopio.

Peringkat IVF.

· Penghapusan faktor ketidaksuburan lelaki.

· Pemeriksaan seorang wanita.

o Status hormon (FSH, LH, prolaktin, testosteron, estrodiol, dll.).

o Jangkitan seksual.

o Pemeriksaan ultrabunyi.

o Tomografi otak (kelenjar pituitari).

o Laparoskopi dan histeroskopi (kaedah yang paling bermaklumat).

· Rangsangan superovulasi.

o Rangsangan folikulogenesis dengan persediaan FSH.

o Pentadbiran di tengah-tengah kitaran ovulasi dos human chorionic gonadotropin (CG), analog hormon luteotropik (LH).

· Tusukan transvaginal dan aspirasi oosit (8-10 oosit) 36 jam selepas pemberian oosit hCG.

· Pemindahan oosit ke dalam medium kultur. Penilaian kualiti oosit di bawah mikroskop (kriteria untuk tahap kematangan: kehadiran satu jasad kutub, keadaan kumulus, korona radiata, dll.).

· Pemilihan oosit matang.

· Pemprosesan sperma, sentrifugasi kecerunan untuk memilih pecahan sperma yang paling subur (aktif).

· Pembajaan.

o Menambahkan sperma ke dalam medium kultur, sekurang-kurangnya 50 ribu sperma motil setiap 1 oosit.

o Secara optimum 4 jam selepas kemunculan satu badan kutub.

· Penanaman dalam medium selama 2 hari (diterima secara umum)

o Belahan: dari 2-4 hingga 6-8 blastomer.

· Menilai kualiti embrio di bawah mikroskop

· Pemindahan transvaginal 2-3 embrio ke dalam rahim.

o Baki embrio dipelihara dalam nitrogen cecair.

Kebarangkalian kehamilan tidak lebih daripada 30% setiap percubaan

Suntikan sperma intracytoplasmic.(kaedah ICSI)

· Petunjuk: ketidaksuburan lelaki (oligospermia, azoospermia - ketiadaan ejakulasi sepenuhnya, dll.).

· Kehamilan pertama selepas ICSI diperoleh pada tahun 1992 di Belgium.

· Sebelum ini, sperma penderma telah digunakan.

· Jika tiada ejakulasi, tusukan dilakukan:

o Lampiran

· Spesimen biopsi diletakkan dalam medium kultur.

· Pilih 1 sperma motil yang normal.

peralatan.

· Mikroskop terbalik pada meja anti-getaran

· Dua mikromanipulator

Alat mikro kaca:

o Cawan sedutan ovum

o Microneedle untuk sperma.

peringkat.

· Imobilisasi sperma - menggosok ekor dengan jarum mikro di bahagian bawah cawan.

· Penyedutan sperma, ekor memasuki pipet terlebih dahulu.

· Orientasi dan perlekatan oosit pada cawan sedutan - badan kutub pada pukul 12 atau 6 (di bawah adalah plat metaphyseal).

· Tusukan oosit selama 3 jam – kerosakan paling sedikit pada bahan genetik (plat metaphyseal)

Derma oosit.

Petunjuk: Ketiadaan ovari atau ovari tidak berfungsi.

· Telur penderma disenyawakan di bawah program IVF, embrio dipindahkan ke rahim

· Kanak-kanak secara genetik asing kepada ibu yang melahirkan mereka.

· Terapi penggantian hormon dijalankan sebelum pemindahan embrio, kerana pada wanita tanpa ovari, saiz rahim berkurangan dan endometrium atrofi.

· Untuk 2-4 bulan, persediaan estrogen dan progesteron ditetapkan mengikut fasa kitaran haid.

Gastrulasi (Latin gaster – perut).

Proses pembiakan, pergerakan dan pembezaan sel, akibatnya lapisan kuman (ektoderm, mesoderm, endoderm) terbentuk. Embrio menjadi berbilang lapisan.

Kaedah gastrulasi:

· Intussusception (lancelet).

· Epiboly (amfibia).

· Imigresen (burung, mamalia).

· Delaminasi (vertebrata yang lebih tinggi).

Maklumat berkaitan.