Eco, Ixi dirbtinio apvaisinimo technologijos. Embriologiniai apvaisinimo in vitro ir embrionų perkėlimo aspektai (IVF ir ET) IVF indikacijos
Absoliučios indikacijos yra kiaušintakių nebuvimas (chirurginis pašalinimas) arba abiejų vamzdelių obstrukcija dėl uždegiminių procesų arba chirurginių intervencijų į dubens organus.
Santykiniai rodmenys:
Konservatyvi plastikinė vamzdelių operacija, jei nėštumas nepastojo per metus po operacijos; kai kurie autoriai leidžia laukti 2 metus.
Endometriozė nesant konservatyvaus (naudojant GnRH vaistus) ir chirurginio gydymo poveikio 6-12 mėn.
Neaiškios kilmės nevaisingumas.
Imunologinis nevaisingumas su dideliu antisperminių antikūnų titru.
Prieš IVF, 3 ciklo dieną, nustatomas „folikulinis rezervas“ - nustatomas FSH. Jo lygio padidėjimas virš 15 IU/l 3 ciklo dieną (dominuojančio folikulo atrankos laikas) rodo „folikulinio rezervo“ sumažėjimą.
Atsargiai renkamės pacientus egzaminas:
makšties, gimdos kaklelio uždegiminėms ligoms, gimdos kaklelio erozijai nustatyti ir gydyti. Esant lėtiniam uždegiminiam procesui vamzdeliuose ar sactosalpinx, rekomenduojama juos pašalinti kaip galimus infekcijos ir negimdinio nėštumo šaltinius. Be to, skystis, esantis sactosalpinx, turi embriotoksinį poveikį.
Svarbiausias IVF programos etapas yra superovuliacijos stimuliavimas. IVF reikalauja kelių folikulų išsivystymo, o tai žymiai padidina nėštumo dažnį.
IVF ir PE programos seka:
1. Endogeninių gonadotropinų lygio slopinimas ir hipofizės desensibilizacija.
2. Superovuliacijos stimuliavimas gonadotropinių hormonų preparatais.
3. Kiaušialąsčių surinkimas punkcija kiaušidėse per makšties fornix, kontroliuojant ultragarsu.
4. Kiaušialąsčių apvaisinimas spermatozoidais specialiose terpėse ir jų palaikymas iki 6-8 blastomerų stadijos.
5. PE 6-8 ląstelių stadijoje gimdos ertmėje. Perkeliami mažiausiai 3-4 embrionai, vadinamasis paramos reiškinys. Tais atvejais, kai implantuojami 3 ir daugiau embrionų, paliekama ne daugiau kaip 2, o likusieji pašalinami išsiurbiant specialiu instrumentu (embriono mažinimas).
6. Hormoninė lutealinės fazės palaikymas.
Superovuliacijos stimuliavimas veiksmingiausias po hipofizės desensibilizacijos ilgai veikiančiais GnRH vaistais (zoladeksu, diferelinu, dekapeptilu, buserelino depu). Tai pašalina endogeninių gonadotropinų įtaką ir sinchronizuoja kelių folikulų brendimą. 21-ą ciklo dieną prieš superovuliacijos stimuliavimą skiriamas ilgalaikis vaistas (dekapeptilas, zoladeksas). Menstruacijos dažniausiai prasideda laiku, o nuo 3 ciklo dienos pradedamas vartoti vienas iš FSH preparatų (žr. aukščiau), kuris tęsiasi iki 14 ciklo dienos. Dozės ir stebėjimas nesiskiria nuo nurodytų trumpajame protokole
Norint paskatinti ovuliaciją, sėkmingiausi rezultatai pastebimi naudojant narkotikų vartojimas rekombinantinis FSH, kuriame nėra LH priemaišų – puregonas ir labai išgrynintas FSH preparatas – metrodinas. Šių vaistų veiksmingumas suprantamas, jei prisiminsime, kad FSH vaidina pagrindinį vaidmenį nuo hormonų priklausomoje folikulogenezės stadijoje ir dominuojančio folikulo atrankoje. Kaip ovuliacinė gonadotropino dozė yra skiriamas vaistas, kurio daugiausia yra LH - žmogaus chorioninis gonadotropinas (profazė, pregnilas, choragonas). FSH preparatai (menogonas, puregonas) pradedami vartoti nuo 2-os ciklo dienos ir kasdien suleidžiama po 2–4 ampules, kurių kiekvienoje yra 75 vienetai. hormonas iki 14 ciklo dienos. Dozė nustatoma stebint hormonus ir ultragarsu. Ultragarsas atliekamas 7, 9, 11, 12, 13 ciklo dienomis, nustatant folikulo dydį ir M-echo storį.
Dominuojančių (3 ir daugiau) folikulų brandumo kriterijus yra ne mažiau kaip 150 pg/ml E 2 kiekviename folikule, kurio skersmuo ne mažesnis kaip 15 mm. Pasiekus šiuos parametrus, įvedama leistina 10 000 vienetų CG dozė. (horagonas, pranašystė, supuvęs).
Nėštumo diagnozė nustatoma remiantis hCG padidėjimu 16 ciklo dieną po PE (vadinamasis biocheminis nėštumas).
Nėštumo dažnis naudojant IVF programas, įvairių autorių teigimu, svyruoja nuo 20 iki 60%. Daugiavaisių nėštumų dažnis IVF metu yra žymiai didesnis nei populiacijoje, siekia 12-15%, negimdinio nėštumo - 6%, savaiminio persileidimo - iki 29%.
Kontroliniai klausimai:
- Kas yra nevaisinga santuoka?
- Kokie yra gyventojų duomenys?
- Koks yra nevaisingumo atvejis santuokoje?
- Kokie yra moterų nevaisingumo veiksniai?
- Kokia yra moterų nevaisingumo santuokoje klasifikacija?
- Kas yra pirminis nevaisingumas?
- Kas yra antrinis nevaisingumas?
- Kas yra absoliutus moterų nevaisingumas?
- Kokios žinomos moterų nevaisingumo priežastys?
- Kas yra endokrininis nevaisingumas?
- Kokie yra endokrininio nevaisingumo tipai?
- Kaip anovuliacija apibūdinama kaip viena iš endokrininio nevaisingumo rūšių?
- Menstruacinio ciklo liuteininės fazės trūkumą (LPF) apibūdinkite kaip vieną iš endokrininio nevaisingumo rūšių.
- Kokie yra NLF patogenetiniai mechanizmai?
- Kokios yra pagrindinės NLF priežastys?
- Kas yra neovuliuoto folikulo liuteinizacijos sindromas (LNF sindromas)?
- Kokios yra LNF sindromo priežastys?
- Kokie ligos istorijos bruožai rodo ryšį tarp nevaisingumo ir endokrininės patologijos?
- Koks yra kiaušintakių nevaisingumo dažnis?
- Kokie fiziologiniai pokyčiai vyksta kiaušintakiuose?
- Kokie yra nevaisingumo vamzdelių ir pilvaplėvės veiksniai?
- Kokios priežastys lemia kiaušintakių disfunkciją?
- Kokios priežastys lemia organinius kiaušintakių pažeidimus?
- Kas sukelia pilvaplėvės nevaisingumo vystymąsi?
- Kokie anamnezės požymiai rodo ryšį tarp nevaisingumo ir kiaušintakių patologijos?
- Kokie yra kiaušintakių nevaisingumo diagnozavimo metodai?
- Kokie yra pilvaplėvės nevaisingumo diagnozavimo metodai?
- Kokios yra gimdos nevaisingumo priežastys?
- Kokie yra gimdos nevaisingumo diagnozavimo metodai?
- Kokie gydymo metodai yra?
- Kokia prognozė?
- Kokie yra imunologiniai nevaisingumo veiksniai?
- Kokie yra psichogeniniai nevaisingumo veiksniai?
- Koks yra nevaisingos poros pirminės apžiūros algoritmas?
- Kokios yra pagrindinės anamnezės užduotys?
- Ką sudaro objektyvus tyrimas:
- Kokie tyrimai gali pakeisti ilgalaikį tiesiosios žarnos temperatūros matavimą ovuliacijai nustatyti?
- Kas yra vyrų nevaisingumas?
- Koks yra vyrų nevaisingumo dažnis?
- Kokie yra vyrų nevaisingumo veiksniai?
- Kokie anamnezės požymiai rodo ryšį tarp nevaisingumo ir vyriškų veiksnių?
- Koks yra nevaisingumo gydymo santuokoje tikslas ir principai?
- O kaip šiuolaikiniai nevaisingumo gydymo metodai?
- Koks yra nevaisingumo gydymo algoritmas?
- Kokios yra ovuliacijos sužadinimo gonadotropiniais vaistais indikacijos?
- Kokių grupių vaistai naudojami ovuliacijai skatinti?
- Kokios yra ovuliacijos stimuliavimo galimybės naudojant skirtingų grupių vaistus?
- Kokie yra chirurginiai metodai moterų nevaisingumui gydyti santuokoje?
- Kas yra pagalbinės apvaisinimo technologijos (ART)?
- Ką reiškia ART?
- Kas yra dirbtinis apvaisinimas?
- Kokios yra ISM indikacijos moterims?
- Kokie yra spermos injekcijos būdai?
- Kokios yra ISD indikacijos?
- Kokios yra ISD ir ISM kontraindikacijos?
- Koks tyrimas atliekamas prieš ISM ir ISD?
- Kokie etapai vykdomi ISM metu?
- Kiek kartų galima atlikti ISD ir ISM?
- Kaip dažnai atsiranda nėštumas?
- Kokios yra IVF indikacijos?
- Koks tyrimas atliekamas prieš IVF? Kokia IVF ir PE programų seka?
- Kokie vaistai naudojami hipofizės jautrumui sumažinti?
- Kokia yra superovuliacijos stimuliavimo technika?
- Kaip skiriami FSH vaistai?
- Koks yra dominuojančių folikulų brandumo kriterijus?
- Kuo remiantis diagnozuojamas nėštumas?
- Kiek veiksmingas yra IVF?
Užduotis Nr.1
Pacientė N., 35 m., kreipėsi į ginekologą dėl nėštumo nebuvimo metus. Menstruacijos nuo 11 metų yra reguliarios, po 28 dienų kas 5 dienos, vidutinės, neskausmingos. Anamnezėje buvo tik normalus gimdymas ir dirbtinis abortas, kuris praėjo be komplikacijų. Ištyrimo planas ir numanoma diagnozė?
2 problema
26 metų pacientė M. kreipėsi į ginekologą dėl savaiminio aborto diagnozės ir gydymo. Menarche nuo 12 metu menstruacinis ciklas reguliarus, menstruacijos kas 28 dienas 5-6 dienas. Būdamas 21 metų pacientas pradėjo vartoti OC. ji nustojo juos vartoti po metų, kai nusprendė pastoti. Po 3 mėnesių įvyko nėštumas, o 12 savaičių įvyko savaiminis persileidimas. Po kuretažo pacientas vėl naudojo OC 6 mėnesius. Praėjus 3 mėnesiams po jų atšaukimo, nėštumas vėl prasidėjo, tačiau 26 savaitę įvyko savaiminis abortas. Egzamino planas? Numanoma diagnozė?
Išradimas yra susijęs su medicinos sritimi, būtent su ginekologijos ir reprodukcijos sritimi, ir yra susijęs su pacientų, sergančių tuščio folikulo sindromu (EFS) atrankos IVF programai ir ET su donoro oocitais, būdu. Metodas atliekamas nustatant folikulus stimuliuojančio hormono (FSH), į insuliną panašaus augimo faktoriaus (IGF-1) ir žmogaus chorioninio gonadotropino (hCG) kiekį pacientų, sergančių SPF, folikulų skystyje ir apskaičiuojant diferencinį DP rodiklį naudojant SPF. formulė:
DP=exp(PP)/1+expPP), kur
PP = 1,821 + 1 × FSH-0,18 × IGF-1 + 0,136 × hCG
Exp – eksponentinė funkcija,
o kai DP rodiklis mažesnis nei 0,5, SPF išsivystymas yra absoliutus ir pacientui rekomenduojama dovanoti ofitus, kai DP didesnis nei 0,5, SPF išsivystymas yra sporadinis ir pacientui rekomenduojama kartoti IVF gydymą. ciklai. Išradimo pranašumas yra IVF ir PE prognozavimo metodo sukūrimas. 3 stalai
Išradimas yra susijęs su medicina, būtent su ginekologija ir reprodukcine medicina, ir bus pritaikytas IVF ir PE programose, siekiant padidinti nėštumo skaičių.
Per pastaruosius 25 metus sukaupta patirtis gydant nevaisingumą IVF ir ET metodais įrodė savo didelį efektyvumą. Jei 70-ųjų – 80-ųjų pradžioje buvo aprašyti tik pavieniai sėkmingo IVF pacientų gydymo atvejai, dabar reikia pripažinti, kad dėl jo įdiegimo praktikoje yra reali galimybė veiksmingai įveikti beveik visas žinomas moterų ir vyrų formas. nevaisingumas (Ovsyannikova T.V. ir kt., 1998; Orlovas V.I. ir kt., 2000). Medicinos moksle yra tik keli gydymo metodai, kurie taip sparčiai patyrė evoliucinius pokyčius, kuriais siekiama įveikti globalias problemas, iškilusias jų formavimosi stadijoje. Nepaisant visų neginčijamų įrodymų apie sėkmingą apvaisinimą in vitro ir embrionų perkėlimą į gimdos ertmę po sėkmingo pirmojo vaiko gimimo, reprodukcijos specialistai susidūrė su rimtais sunkumais, ribojančiais platų metodo taikymą (Anshina M.B., 1995; Kulakovas V.I. ir kt., 2000; Ailamazyan E.K. ir kt., 2000).
Praėjo beveik du dešimtmečiai nuo tada, kai Coulam ir kt. (1986) pirmą kartą aprašė naują sindromą – tuščio folikulo sindromą (EFS). Pagal autoriaus apibrėžimą, šiai būklei būdinga tai, kad in vitro apvaisinimo cikluose dėl jų nebuvimo neįmanoma aspiruoti oocitų iš priešovuliacinių folikulų. Šio sindromo pasireiškimas yra atsitiktinis ir šiuo metu jo negalima diagnozuoti (nei endokrinologiškai, nei sonografiškai) pagal specifinį kiaušidžių atsaką į superovuliacijos stimuliavimą (Penarrulia J ir kt., 1999; Zreik T.O. ir kt., 2000).
Yra prieštaringų nuomonių dėl šio sindromo etiologinio veiksnio, vystymosi mechanizmų, diagnostikos ir gydymo metodų. Nepaisant didžiulio reprodukcijos mokslininkų susidomėjimo šiuo „reiškiniu“, iki šiol jis vis dar menkai suprantamas.
Esant santykinai mažam SPF paplitimui, praktiškai neišspręstos problemos, susijusios su tolesnės pacientų valdymo taktikos pasirinkimu, vėlesnių IVF programų įgyvendinamumu ir būtinybe naudoti donoro oocitus. Kiaušialąsčių vystymąsi augančiame folikulų telkinyje daugiausia lemia folikulų skysčio sudėtis, kur hormonai ir augimo faktoriai adsorbuojami iš kraujo arba išskiriami granuliozinių ląstelių (Svetlakov A.V. ir kt., 2002; Burlev V.A. ir kt.). , 1998). Be to, tiriant folikulų skysčio biocheminę sudėtį, buvo pastebėtas cikliškas antralinės terpės parametrų pokytis, priklausomai nuo folikulų vystymosi stadijų (Boyarsky K.Yu., 2002; Burlev V.A. ir kt., 1999; Chernukha G.E. ir kt., 1996). Biologiškai aktyvūs junginiai, esantys antrinėje folikulo ertmėje, sudaro mikroaplinką, kurioje vystosi oocitas. Šių junginių perteklius ir trūkumas folikulų skystyje gali turėti ryškų neigiamą poveikį oocitų vystymuisi (Feskov A.M., 1990; Vorobyova O.A. et al., 1998; Potin V.V. ir kt., 1993). Nepaisant šiuo metu gautų duomenų svarbos, būtent galimybės nuspėti „tuščių“ folikulų sindromą pagal hormoninę kraujo sudėtį, konkrečiame gydymo cikle, nėra tikrumo, kad jis vėl išsivystys kituose stimuliacijos ciklus.
Aiškios SPF sergančių pacienčių valdymo strategijos nebuvimas sukuria precedentus pakartotinai nesėkmingai kiaušidžių stimuliacijai, o tai neigiamai veikia tiek moters sveikatą, tiek psichoemocinę būklę, tiek šeimos finansinę padėtį. Be to, nesant savalaikių aiškių gydytojų nurodymų dėl donoro kiaušialąsčių panaudojimo tikslingumo, būtina programa atidedama neribotam laikui ir, kaip taisyklė, po keleto nesėkmingų IVF bandymų ją nusprendžia pati pacientė.
Tais atvejais, kai religiniai, kulto ir etniniai įsitikinimai prieštarauja donoro oocitų naudojimui, pacientas yra pasmerktas „ilgalaikėms klajonėms“ įvairaus lygio medicinos centruose. Visa tai buvo šio sindromo tyrimo, diferencijuotos pacientų valdymo taktikos paieškos ir kūrimo pagrindas, nulėmęs mūsų tyrimo tikslą ir uždavinius.
Turimoje mokslinėje, medicininėje ir patentinėje literatūroje nenustatėme metodų, leidžiančių pagrįstai atrinkti moteris, sergančias SPF sindromu, įtraukiant į kitus IVF ir ET programų ciklus. Tai buvo pagrindas manyti, kad pareikštas išradimas neturi prototipo.
Išradimo tikslas: sukurti objektyvų ir prieinamą, plačiam naudojimui, leidžiantį diferencijuoti pacientų, sergančių „absoliučia“ ir „sporadine“ „tuščio folikulo“ sindromo formomis, atranką, kuri pateisintų „Oocitų donorystės“ įgyvendinimą. Programa šioje pacientų grupėje norint pastoti.
Problema išspręsta tuo, kad pacientui, sergančiam „tuščių“ folikulų sindromu, atliekamas folikulų skysčio tyrimas, kurio metu nustatomas folikulus stimuliuojančio hormono lygis, insulino tipo augimo faktoriaus-I lygis. , nustatomas žmogaus chorioninio gonadotropino lygis ir DP diferencinis indeksas apskaičiuojamas pagal formulę: DP = exp (PP )/(1+exp(PP)), kur:
Exp(x) – eksponentinė funkcija,
PP yra tarpinis kintamasis, apskaičiuojamas pagal formulę:
PP=1,821+1×FSH-0,18×IGF-I+0,136+hCG, kur:
FSH – folikulus stimuliuojančio hormono kiekis folikulų skystyje, mIU/ml;
IPFR-I – į insuliną panašaus augimo faktoriaus lygis folikulų skystyje, ng/ml;
hCG - žmogaus chorioninio gonadotropino kiekis folikulų skystyje, TV / ml,
jei gauta DP reikšmė mažesnė nei 0,5, tai konkrečiam pacientui „tuščių“ folikulų sindromo išsivystymas yra sutrikusių folikulų ir oogenezės procesų pasekmė ir yra „absoliučios“ prigimties, todėl jai rekomenduojama dovanoti kiaušialąstes, o jei DP reikšmė yra didesnė nei 0,5, SPF išsivystymas yra atsitiktinio „sporadinio“ pobūdžio ir galima atlikti kartotinius IVF gydymo ciklus, siekiant gauti savo kiaušialąstes.
Siekiant supaprastinti pagrindinės diagnostinės formulės rašymą, įvedamas tarpinis kintamasis.
Siekiant atlikti diferencinę diagnozę, pagal pirmiau pateiktą formulę, gautą naudojant „logit regresijos“ metodą, pagal ne Gauso pradinių duomenų pasiskirstymą, atliekama lyginamoji antralinio skysčio vietinių intraovarialinių reguliatorių turinio analizė. Matematinio apdorojimo naudojimas leido patikimai nustatyti reikšmingus intraovario reguliavimo veiksnius, būdingus „tuščio“ folikulo sindromui (FSH - folikulus stimuliuojantis hormonas, hCG - žmogaus chorioninis gonadotropinas ir IGF-I - į insuliną panašus augimo faktorius). Mūsų tyrimai įrodė, kad yra dvi „tuščio“ folikulo sindromo formos: „sporadinis“ ir „absoliutus“.
Taigi, mūsų gauti duomenys atskleidžia aiškų ryšį tarp FSH, LH, estradiolio, progesterono, testosterono kiekio kraujyje ir antraliniame skystyje - FSH, hCG ir IGF-I, esant reikiamam kiekiui, ir visiškos folikulogenezės. . Nustatyti skirtumai akivaizdžiai siejami su palankiausių sąlygų oocitams vystymuisi dominuojančiame folikule sudarymu dėl svarbaus minėtų reguliatorių vaidmens folikulogenezės procesuose. Šių reguliatorių įtraukimas į formulę taip pat turi tam tikrą biologinę reikšmę. Remiantis literatūra (Enien W.M. ir kt., 1998; Roche J.F., 1996), folikulus stimuliuojantis hormonas, imunoreaktyvus žmogaus chorioninis gonadotropinas, taip pat į insuliną panašus augimo faktorius-I yra atsakingi už visaverčio dominuojančiojo parinkimą. folikulas ir kumuliuko-oocitų komplekso paruošimas vėlesnei ovuliacijai. Šių reguliatorių koncentracija buvo nustatyta imunofluorescencijos būdu, naudojant specifines testavimo sistemas. Lyginamoji imunofluorescencinių tyrimų rezultatų analizė su tolesniu jų matematiniu apdorojimu rodo, kad aukščiau aprašyta metodika yra informatyvesnė, siekiant atrinkti pacientus, sergančius „tuščio“ folikulo sindromu: su „absoliučia“ ir „sporadine“ formomis ir, priklausomai nuo gautus duomenis, plėtoti tolesnę diferencijuotą jų valdymo taktiką ART programose.
Prognozinių ir diagnostinių kriterijų sutapimas su neigiamu net vienos kiaušidžių punkcijos rezultatu (oocitų nebuvimas) yra „absoliučios“ SPF formos įrodymas. Jei diferencinio rodiklio reikšmės, apskaičiuotos pagal folikulinius žymenis, yra mažesnės nei 0,5, tolesnės gonadotropinės stimuliacijos nepatartina ir nurodomas „donorinių“ oocitų naudojimas. Tačiau nesant diagnostiškai reikšmingo „absoliučios“ SPF formos patvirtinimo, atsiranda galimybė tęsti ART programų gydymo ciklus.
Gauto duomenų rinkinio statistinė analizė atlikta naudojant Duomenų analizės paketą ir matematinių bei statistinių funkcijų rinkinį (Excel 2003), taip pat naudojant standartinius taikomus statistinės analizės paketus Statistica 6.0 ir MegaStat. Pacientų, turinčių „absoliučią“ SPF formą, diferencijuotos atrankos patikimumas yra 66,1%.
Toliau pateikiama DP diferencinio rodiklio tikslumo analizė:
| TIKSLUMAS (IP+RO)/(IP+RO+LP+LO) | LP/(LP+IO) 66,10 % |
| JAUTRUMAS IP/(IP+LO) | LO/(IP+LO) 68,57 % |
| AI/(IO+LP) SPECIFIKA | IP (IP+LP) 62,50 % |
| KLAIDA TEIGIAMAS DIAGNOZĖS DALIS | IO/(LO+IO) 37,50 % |
| KLAIDINGAS NEIGIAMAS DIAGNOZĖS DALIS | 31,43% |
| TEIGIAMŲ REZULTATŲ TIKSLUMAS | 72,73% |
| NEIGIAMŲ REZULTATŲ TIKSLUMAS | 57,69% |
čia: IP yra tikrų teigiamų atvejų skaičius imtyje,
NI – tikrų neigiamų atvejų skaičius,
LP – klaidingai teigiamų atvejų skaičius,
LO – klaidingai neigiamų atvejų skaičius.
Siūlomo metodo veiksmingumą patvirtina šie klinikiniai pavyzdžiai.
Pacientė R-va, ligos istorija Nr.2341/222, paguldyta į Žmogaus reprodukcijos centrą IVF ir PE programai atlikti. Pacientė 8 metus skundžiasi nevaisingumu II. Iš anamnezės žinoma, kad 1987 metais pacientei dėl kiaušintakių nėštumo dešinėje buvo atlikta dešiniosios kiaušidės vamzdelio pašalinimas ir tarpinė kairiosios kiaušidės rezekcija, o 1992 metais – dešinės kiaušidės rezekcija dėl jos cistinio pakitimo.
Norint gauti oocitų grupę, jai buvo paskirta ovuliacijos stimuliacija. Ultragarsinio tyrimo metu pagal protokolą buvo nustatyta pirmaujančio folikulo arba folikulų kohortos augimo dinamika ir endometriumo storis. Punkcijos metu ši pacientė turėjo 2 pirmaujančius folikulus dešinėje kiaušidėje. Endometriumo storis buvo 8,5 mm.
Kai folikulai subręsta (remiantis ultragarso ir hormonų stebėjimo duomenimis), pacientui skiriama ovuliacinė hCG (Pregnil) dozė, kurios dydis yra 5000-10000 vienetų. HCG skyrimo momentas nustatomas priklausomai nuo laiko, kada pirmaujantis folikulas pasiekia ne mažiau kaip 18 mm skersmenį.
Kiaušialąsčių ir folikulų skysčio aspiracija buvo atlikta praėjus 36 valandoms po ovuliacinės hCG dozės skyrimo atskirai nuo dešinės ir kairės kiaušidės. Norint gauti oocitų iš kiaušidžių folikulų ir folikulų skysčio, buvo atlikta transvaginalinė punkcija naudojant makšties zondą, kurio dažnis yra 5 MHz ultragarso aparatu Aloka SSD-500.
Folikulų punkcijos metu nebuvo gautas nė vienas oocitas. Antraliniame skystyje, aspiruotame iš folikulų, FSH, hCG ir IPGF-I lygis buvo nustatytas imunofluorescenciniu metodu, naudojant testavimo sistemas: Delfia (Wallac Oy, Turku, Suomija), „hCG-ECO-TEST“ (000 „Diatekh“). -EM“, Rusija), atitinkamai DSL-10-2 800 („BioHimMak“ įmonių grupė, Rusija). Gautos šių intrafolikulinių reguliatorių koncentracijos: FSH-5,6 mIU/ml; IGF-I - 105,7 ng/ml; hCG - 38 IU/ml, siekiant atmesti aptikto „tuščių“ folikulų sindromo tikimybę tiriamam pacientui, matematinis gautų duomenų apdorojimas buvo atliktas naudojant PP ir DP apskaičiavimo formulę:
PP=1,821+1×5,6-0,18×105,7+0,136×38=(-6,30726).
Diferencialinis rodiklis DP=exp(-6,30726)/(1+exp(-6,30726))=0,001819708.
Pagal gautą diferencinį rodiklį (0,001819708), kuris yra mažesnis nei 0,5, ši pacientė turi „absoliučią“ „tuščio“ folikulo sindromo formą, todėl norimam nėštumui jai buvo pasiūlyta „Oocitų donorystės“ programa.
Pacientė V-va, ligos istorija Nr.1389/158, paguldyta į Žmogaus reprodukcijos centrą IVF ir ET programai atlikti. Pacientas 7 metus skundžiasi nevaisingumu II. Iš anamnezės žinoma, kad 1997 metais pacientei buvo atlikta dešinės pusės vamzdelio pašalinimas dėl kiaušintakių nėštumo dešinėje, o 1999 metais kairėje pusėje - kairysis vamzdelis dėl nėštumo.
Tyrimo etape prieš IVF programą buvo nustatyta ureaplazmozė ir gardnereliozė, atliktas priešuždegiminis gydymas (su efektu). Norint gauti oocitų grupę, jai buvo paskirta ovuliacijos stimuliacija. Ultragarsinis tyrimas, atliktas folikulo punkcijos metu, leido užregistruoti 9 pirmaujančius folikulus. Endometriumo storis yra 7,1 mm.
Pacientei buvo atlikta folikulų punkcija ir jų turinio aspiracija, kurią tiriant nebuvo nustatyta nė vieno oocito, kurio pagrindu šiame stimuliacijos cikle kliniškai patvirtintas „tuščių“ folikulų sindromas. Nustatyti biologiškai aktyvių medžiagų kiekiai antraliniame skystyje: FSH - 2,8 mIU/ml; IPFR-I – 90 ng/ml; hCG – 45 TV/ml. Ištirtam pacientui buvo atliktas matematinis gautų duomenų apdorojimas naudojant PP ir DP skaičiavimo formulę:
PP=1,821+1×2,8-0,18×90+0,136×45=(-5,60152).
Diferencialinis rodiklis DP=exp(-5,60152)/(1+exp(-5,60152))=0,003678681.
Pagal gautą diferencinį rodiklį (0,003678681), kuris yra mažesnis nei 0,5, ši pacientė turi „absoliučią“ „tuščių“ folikulų sindromo formą, todėl jai buvo pasiūlyta „Oocitų donorystės“ programa norint pastoti. .
Pacientė S-va, ligos istorija Nr.769/56, paguldyta į Žmogaus reprodukcijos centrą IVF ir PE programai atlikti. Pacientas 5 metus skundžiasi nevaisingumu II. Iš anamnezės žinoma, kad 2000 metais pacientei buvo atlikta kairės pusės vamzdelio pašalinimas dėl nėštumo dėl kiaušintakių kairėje pusėje, 2001 metais – plastikinė dešiniojo gimdos vamzdelio operacija dėl kiaušintakių nėštumo dešinėje.
Tyrimo etape prieš IVF programą gretutinės patologijos nenustatyta. Norint gauti oocitų grupę, jai buvo paskirta ovuliacijos stimuliacija. Ultragarsinis tyrimas, atliktas folikulo punkcijos metu, leido užregistruoti 5 pirmaujančius folikulus kairėje kiaušidėje ir 2 dešinėje. Endometriumo storis yra 11,2 mm.
Folikulų punkcija ir jų turinio aspiracija kliniškai patvirtino SPF buvimą šioje programoje pateiktoje pacientėje, nes taškinio tyrimo metu nebuvo nustatyta nė vieno oocito.
Siekiant išsiaiškinti tolimesnę šio paciento gydymo taktiką, buvo nustatyti biologiškai aktyvių medžiagų kiekiai gautame antraliniame skystyje: FSH - 3 mIU/ml; IPFR-I - 78,2 ng/ml; hCG - 70 TV/ml, tirtam pacientui buvo atliktas matematinis gautų duomenų apdorojimas naudojant PP ir DP apskaičiavimo formulę:
PP=1,821+1×3-0,18×78,2+0,136×70=(0,20268).
Diferencialinis rodiklis DP=exp(0.20268)/(1+exp(0.20268))=0.550496268.
Nustatytas didesnis nei 0,5 diferencinis rodiklis rodė, kad šiai pacientei yra „sporadinė“ „tuščio“ folikulo sindromo forma, todėl ateityje jai buvo rekomenduota kartoti IVF gydymo ciklus, kad būtų galima gauti savo kiaušialąstes.
Šio tyrimo metu ištyrėme 158 susituokusias poras, kurios 1996–2004 m. kreipėsi į Rostovo Akušerijos ir pediatrijos tyrimų instituto Žmogaus reprodukcijos centrą, kad galėtų vykdyti programas, įtrauktas į pagalbinio apvaisinimo sąrašą. technologijos (ART). Į šį tyrimą įtrauktų 158 porų moterų amžius svyravo nuo 21 iki 46 metų abiejose grupėse. 1 grupės moterų amžiaus vidurkis buvo 32,12±4,59, 2 grupės - 31,18±3,69. Visi į tyrimą įtraukti pacientai buvo suskirstyti į 2 klinikines grupes. Pirmąją grupę (kontrolę) sudarė 82 moterys, atliktos taikant standartinius metodus ART programose, kurių kiaušidės visiškai reaguoja į superovuliacijos stimuliavimą. Antroje (pagrindinėje) grupėje buvo 76 pacientai, kuriems diagnozuotas „tuščio“ folikulo sindromas folikulo punkcijos ir jų turinio aspiracijos metu ART programų gydymo ciklų metu, taikant standartinius valdymo protokolus. Iš 76 pacientų, sergančių „tuščio“ folikulo sindromu, 46 moterims nepavyko išsiurbti kiaušialąsčių nė vienu iš vėlesnių gonadotropinės stimuliacijos bandymų („absoliuti“ SPF forma), o 30 tiriamųjų vis dar buvo įmanoma gauti oocitų per vėlesnes ART programas. („sporadinė“ SPF forma).
Atsižvelgiant į tai, kad folikulų skysčio sudėtis tam tikru mastu atspindi hormoninę kraujo sudėtį (dėl gonadotropinių hormonų, patenkančių į kiaušides per kraują, ir kiaušidėse gaminamų steroidinių hormonų), skirtumai, kuriuos nustatėme Antralinės aplinkos sudėtis tiriamiesiems buvo tikimasi kontrolinės ir pagrindinės grupės.
Ištirtų pagrindinės grupės moterų folikulų skysčio hormonų tyrimo rezultatai rodo, kad LH, FSH, progesterono, estradiolio, testosterono koncentracijos reikšmingų skirtumų, palyginti su panašiais lyginamosios grupės pacientų rodikliais, nėra (lentelė). 1).
| 1 lentelė. Hormonų kiekis kiaušidžių folikuliniame skystyje klinikinių grupių pacientams |
|||
| Hormonai | Kontrolinė grupė n=82 | Pagrindinė grupė n=76 | Klaidos tikimybė (p) |
| Hormonų lygis (mediana ir tarpkvartilis diapazonas) | |||
| Liuteinizuojantis hormonas (LH), mIU/l | 1,7 | 1,6 | 0,631018 |
| Folikulus stimuliuojantis hormonas (FSH), mIU/l | 2,8 | 2,9 | 0,258362 |
| Prolaktinas, mIU/l | 855,0 (673,3-1124,0) | 466,5 (400,0-640,0) | 0,000036 |
| Chorioninis gonadotropinas (hCG), mIU/ml | 184,0 (128,6-275,3) | 58,9 (40,0-90,5) | 0,000001 |
| Progesteronas, nmol/l | 11370,0 (10655,0-11940,0) | 11080,0 (10530,0-11890,0) | 0,290423 |
| Estradiolis, nmol/l | 1654,0 (1385,5-1780,0) | 1610,0 (1428,5-1714,5) | 0,756587 |
| Testosteronas, ng/ml | 22,9 (22,0-23,6) | 23,8 (20,9-25,0) | 0,117182 |
Nepaisant reikšmingų skirtumų nebuvimo, pacientams, turintiems visavertį folikulinį aparatą, užregistruojamos didesnės LH, progesterono ir estradiolio koncentracijos, atsižvelgiant į santykinai sumažėjusį FSH ir testosterono kiekį. Tuo pačiu metu taip pat atlikome tiriamųjų asmenų folikulinių folikulų ir oogenezės reguliatorių (epiderminio augimo faktoriaus, insulino tipo augimo faktoriaus I, inhibino A) lyginamąją analizę. Tyrimo rezultatai rodo jų pasiskirstymo netolygumą „tuščiuose“ ir pilnaverčiuose folikuluose (2 lentelė).
Atliktų tyrimų rezultatai pabrėžia, kad ypač svarbu nustatyti tokių antralinės aplinkos biocheminių substratų, kaip hCG ir IPGF-I, kiekį.
3 lentelėje pateikti intrafolikulinių reguliatorių rodikliai pacientams, kurių folikulų punkcijos rezultatai visose vėlesnėse ART programose (2 pogrupis) ir sėkmingi ciklai (atliekant folikulų punkciją kartotiniais IVF gydymo ciklais, buvo aspiruojamos oocitai) (2 pogrupis).
Kaip matyti iš 3 lentelėje pateiktų duomenų, liuteinizuojančio hormono ir estradiolio koncentracija folikulų skystyje, aspiruotame iš pacientų, kuriems buvo teigiamas punkcijos rezultatas, buvo žymiai didesnė, o testosterono, priešingai, buvo žymiai mažesnė nei tirtųjų m. nesėkmingi ciklai. Šie skirtumai, matyt, atspindi patologinės būklės esmę, nes žinoma, kad folikulų augimas ir kiaušialąsčių brendimas juose priklauso nuo sudėtingos hormoninės ir faktorinės reprodukcinės funkcijos reguliavimo grandinės įvairiuose progresuojančios jų transformacijos etapuose. Antralinė aplinka, kurioje vystosi folikulas, cikliškai transformuojasi, priklausomai nuo menstruacinio ciklo fazės ir folikulo vystymosi stadijos.
In vitro apvaisinimas (IVF) - kiaušialąstės apvaisinimas in vitro, embriono auginimas ir persodinimas į gimdą ( PE). Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 107n apibrėžta kaip pagrindinė ART programa. Tai nevaisingumo įveikimo būdas, pagrįstas kiaušialąstės apvaisinimu ir embriono vystymosi užtikrinimu per kelias dienas už moters kūno ribų – „mėgintuvėlyje“. IVF įmanoma dėl fiziologinio žmogaus reprodukcijos reiškinio, kuris susideda iš to, kad kiaušinėlio apvaisinimas įvyksta distalinėje (ampuliarinėje) kiaušintakio dalyje, o susmulkintas embrionas per 5 dienas perkeliamas į gimdos ertmę. Kitaip tariant, šiuo laikotarpiu embrionas neturi ryšio su motinos kūnu. Embriono egzistavimo sąlygas galima atkurti „mėgintuvėlyje“ in vitro.Pirmas EKO 1944 metais pagamino J.Rockas, M.Melkinas augino žmogaus oocitą ir gamino EKO lemiančių dviejų ląstelių embriono vystymąsi. 1978 metais gimė pirmasis vaikas EKO Ir PE. EKO pasaulinėje nevaisingumo terapijos praktikoje naudojami nuo 1978. Rusijoje šis metodas sėkmingai įdiegtas Rusijos medicinos mokslų akademijos Akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos moksliniame centre, kur profesoriaus darbo dėka 1986 m. B.V. Gimė pirmasis Leonovo vaikas iš mėgintuvėlio.
Šiais laikais šis metodas taip išplitęs, kad jau seniai nebeskaičiuojama vaikų, gimusių po EKO. Spartią metodo pažangą lėmė farmakologijos, echoskopijos ir biochemijos sėkmė. Buvo susintetinti vaistai, skatinantys superovuliaciją kiaušidėse – kelių folikulų, turinčių kiaušinėlį, vystymąsi vienu metu. Praktikoje pradėti naudoti didelės raiškos echoskopiniai prietaisai su makšties jutikliais ir instrumentais, skirti kiaušinėliams surinkti per makšties skliautą, vadovaujant ultragarsu. Visa tai palengvino metodo įgyvendinimą ir paskatino jo plitimą. Daugelyje Europos šalių ir Amerikos EKO yra laikomi įprastiniais nevaisingumo gydymo metodais. Karšta diskusija moraliniais, etiniais ir teisiniais aspektais EKO pasitraukė į praeitį. Tręšimas donoro sperma ir „svetimo“ embriono implantavimas yra priimtinas ir praktikuojamas, išplėstos amžiaus ribos. EKO. Paskelbti atvejai, kai vaikai gimė po EKO vyresnėms nei 50 metų moterims. Vargu ar pastarąjį reikėtų vertinti teigiamai dėl suprantamų medicininių priežasčių: pavyzdžiui, kaip menopauzinio amžiaus moteris ištvers nėštumą ir kaip tai paveiks atžalas? Tačiau pateikti pavyzdžiai rodo, kad metodo detalės buvo aiškiai parengtos.
Nevaisingų santuokų dažnis Rusijoje viršija 15 proc., o tai, pasak PSO, yra laikoma kritiniu lygiu. Šalyje užregistruota daugiau nei 5 milijonai nevaisingų porų, daugiau nei pusei jų reikia pasitelkti metodus pagalbinės apvaisinimo technologijos(MENAS). Ekspertų skaičiavimais, vien moterų nevaisingumo lygis per pastaruosius 5 metus išaugo 14 proc.
Klasikinis metodas buvo daugelio metodų, kurie šiuo metu vienija bendrą terminą „pagalbinio apvaisinimo technologijos“ (ART), kūrimo pagrindas. EKO ir embriono perkėlimas ( PE) į gimdos ertmę. Tokiu atveju kiaušialąstės (moteriškos lytinės ląstelės), išaugintos specialioje maistinėje terpėje, apvaisinamos sperma, kuri iš anksto centrifuguojama ir apdorojama maistinėje terpėje.
Meno tipai:
●savanorės moters nešiojimas embrionu („surogatinė“ motinystė), kad vėliau vaikas (vaikai) būtų perduotas genetiniams tėvams;
● oocitų ir embrionų donorystė;
●ICSI (santrumpa „ICSI“ kilusi iš anglų kalbos santrumpos „ICSI“, tai yra „IntraCytoplasmic Sperm Injection“, išvertus į rusų kalbą reiškia „spermatozoidų įvedimas į citoplazmą“ (tai yra į kiaušinėlį);
●oocitų ir embrionų kriokonservavimas;
●paveldimų ligų preimplantacinė diagnostika;
●embrionų mažinimas daugiavaisio nėštumo metu;
● Tiesą sakant, IVF ir PE.
IVF pacientams būtina kalbėti apie visos poros nevaisingumą . Tai iš esmės keičia požiūrį į pacientų atranką ir paruošimą programai – preliminarus tiek moterų, tiek vyrų reprodukcinės sistemos būklės vertinimas tampa privalomas.
Maždaug 40% susituokusių porų nevaisingumo atvejų atsiranda dėl vyrų nevaisingumo. ICSI metodas leidžia vyrams, sergantiems sunkiomis nevaisingumo formomis (oligo, asteno, sunkia teratozoospermija), susilaukti palikuonių, kartais tik tuo atveju, jei sėklidės biopsijos metu gautame taškelyje yra pavieniai spermatozoidai.
EKOnaudojant donoro oocitus naudojamas nevaisingumui įveikti tais atvejais, kai moteriai neįmanoma gauti savo kiaušialąsčių arba gauti nekokybiškų kiaušialąsčių, kurios nėra pajėgios apvaisinti ir vystytis pilnaverčiam nėštumui.
Surogatinės motinystės programa- vienintelis būdas genetiškai pagimdyti vaiką moterims, kurioms nėra gimdos arba kurioms yra sunki ekstragenitinė patologija, kai nėštumas neįmanomas arba draudžiamas.
Preimplantacinė diagnozė taip pat pagrįsta metodu EKO. Jo tikslas – gauti embrioną ankstyvose preimplantacijos vystymosi stadijose, ištirti dėl genetinės patologijos ir PEį gimdos ertmę.
mažinimo operacija atliekama, kai yra daugiau nei trys embrionai. Tai priverstinė procedūra, tačiau būtina sėkmingam daugiavaisio nėštumo eigai. Racionalus ir moksliškai pagrįstas redukcijos panaudojimas, taip pat jos įgyvendinimo technikos tobulinimas daugiavaisio nėštumo metu leidžia optimizuoti tokio nėštumo klinikinę eigą, numatyti sveikų palikuonių gimimą ir sumažinti perinatalinių netekčių dažnį.
Tikslas pagalbinio apvaisinimo technologijos yra gauti sveikus palikuonis iš nevaisingų porų.
Indikacijos IVF
●absoliutus kiaušintakių nevaisingumas, kai nėra kiaušintakių arba jų nepraeinamumas;
●neaiškios kilmės nevaisingumas;
●nevaisingumas, kurio negalima gydyti, arba nevaisingumas, kuris labiau tikėtinas IVF nei kitais metodais įveikiamas;
●imunologinės nevaisingumo formos (antispermo antikūnų buvimas pagal MAP testą ≥50%);
●įvairios vyrų nevaisingumo formos (oligo, asteno ar teratozoospermija), reikalaujančios naudoti ICSI metodą;
●policistinių kiaušidžių sindromas;
●endometriozė.
Kontraindikacijos
●įgimtos gimdos ertmės formavimosi ydos ar įgytos deformacijos, kurių metu neįmanomas embrionų implantavimas ar nėštumas;
●gerybiniai gimdos navikai, reikalaujantys chirurginio gydymo;
●bet kokios vietos piktybiniai navikai (įskaitant anamnezę);
● kiaušidžių navikai;
●ūminės bet kokios lokalizacijos uždegiminės ligos;
●somatinės ir psichinės ligos, kurios kontraindikuotinos nėštumo ir gimdymo metu.
Paruošimas
Susituokusios poros apžiūros apimtis prieš EKO reglamentuoja Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2003 m. vasario 26 d. įsakymas Nr. 67 „Dėl ART naudojimo moterų ir vyrų nevaisingumui gydyti“.
Moteriai būtina:
●gydytojo išvada apie sveikatos būklę ir nėštumo galimybę;
●šlaplės ir gimdos kaklelio kanalo mikrofloros ir makšties švarumo laipsnio tyrimas;
●klinikinis kraujo tyrimas, įskaitant kraujo krešėjimo laiko nustatymą (galioja 1 mėn.);
●bendroji ir specialioji ginekologinė apžiūra;
●kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas;
● Dubens organų ultragarsas.
Pagal indikacijas papildomai atliekama:
●bakteriologinis medžiagos iš šlaplės ir gimdos kaklelio kanalo tyrimas;
●endometriumo biopsija;
●infekcinis tyrimas (chlamidijos, ureaplazmos, mikoplazmos, HSV, CMV, toksoplazmos, raudonukės virusai);
●gimdos ir kiaušintakių būklės ištyrimas (histerosalpingografija arba histerosalpingoskopija ir laparoskopija);
●tyrimas, ar nėra antispermo ir antifosfolipidinių antikūnų;
● FSH, LH, estradiolio, prolaktino, testosterono, kortizolio, progesterono, skydliaukės hormonų, TSH, STH koncentracijų kraujo plazmoje nustatymas;
●citologinis gimdos kaklelio tepinėlių tyrimas.
Esant poreikiui skiriamos kitų specialistų konsultacijos.
Vyrui reikalingi šie dalykai:
●kraujo tyrimas dėl sifilio, ŽIV, hepatito B ir C (galioja 3 mėnesius);
●spermograma.
Pagal indikacijas:
●infekcinis tyrimas (chlamidijos, ureaplazmos, mikoplazmos, HSV, CMV);
●Spermatozoidų FISH diagnostika (fluorescencinės in situ hibridizacijos metodas);
●kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas.
Taip pat numatyta andrologo konsultacija.
Vyresnėms nei 35 metų susituokusioms poroms reikalinga medicininė genetinė konsultacija.
Metodika
IVF procedūra susideda iš šių etapų:
●pacientų atranka, apžiūra ir, nustačius nukrypimų, preliminarus paruošimas;
●superovuliacijos stimuliavimas (kontroliuojama kiaušidžių stimuliacija), siekiant gauti kelis subrendusius kiaušinėlius ir dėl to kelių embrionų vystymąsi, o tai padidina nėštumo tikimybę.
●kiaušidžių folikulų punkcija, siekiant gauti priešovuliacinius oocitus. Punkcija atliekama ambulatoriškai, taikant anesteziją, per užpakalinę makšties fornix.
●oocitų apvaisinimas ir embrionų, susiformavusių dėl apvaisinimo in vitro, auginimas. Kiaušialąsčių apvaisinimas specialiai paruošta vyro (partnerio) sperma laboratorijoje. Folikulų skystis, gautas dėl punkcijos, supilamas į specialų puodelį ir tiriamas mikroskopu, siekiant įsitikinti, ar yra kiaušinis. Tada kiaušiniai perkeliami į indą, kuriame yra speciali auginimo terpė. Puodelis dedamas į inkubatorių, kuriame palaikoma pastovi temperatūra ir tam tikra dujų mišinio sudėtis. Kiaušiniai keletą valandų paliekami inkubatoriuje, kad prisitaikytų prie naujų sąlygų. Po to į juos įpilama sperma – ši procedūra vadinama inseminacija. Tiek švieži (natūralūs), tiek šaltai konservuoti spermatozoidai prieš naudojimą apdorojami, siekiant išskirti normalius ir judrius spermatozoidus. Tręšimo kontrolė dažniausiai atliekama po 12-18 val.
●embrionų perkėlimas į gimdos ertmę gali būti atliktas praėjus 48-120 valandų nuo kiaušinėlių gavimo. Embrionų perkėlimui naudojami specialūs kateteriai, kurie per gimdos kaklelio kanalą įvedami į gimdos ertmę. Daugeliu atvejų pacientui perduodami 2 embrionai.
●palaikymas laikotarpiui po embriono perkėlimo Po embriono perkėlimo atliekama hormoninė palaikymas, dažniausiai progesterono preparatais. Atsižvelgiant į individualias indikacijas, gali būti naudojami estrogenų ir žmogaus chorioninio gonadotropino preparatai.
●Nėštumo diagnozė ankstyvosiose stadijose pagal žCG kiekį kraujyje ar šlapime atliekama 12-14 dienų nuo embriono perkėlimo momento. Ultragarsinė nėštumo diagnostika gali būti atliekama praėjus 21 dienai po embriono perkėlimo. „Klinikinio nėštumo“ diagnozė nustatoma, kai gimdos ertmėje aptinkamas apvaisintas kiaušinėlis.
EFEKTYVUMAS
Europos reprodukcinės medicinos asociacijos duomenimis, šiuo metu Europoje per metus atliekama daugiau nei 290 000 ART ciklų, iš kurių 25,5 % baigiasi gimdymu; JAV - daugiau nei 110 000 ciklų per metus, o vidutinis nėštumo rodiklis yra 32,5%.
Rusijos ART klinikose per metus atliekama 10 000 ciklų, nėštumo procentas yra apie 26%.
KOMPLIKACIJOS
●alerginės reakcijos į vaistus, skatinančius ovuliaciją;
●uždegiminiai procesai;
●kraujavimas;
●daugiavaisis nėštumas;
●kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas, dažniausiai pasireiškiantis po PE, yra būklė, kuriai būdingas kiaušidžių padidėjimas ir cistų susidarymas jose. Šią būklę lydi padidėjęs kraujagyslių pralaidumas, hipovolemija, hemokoncentracija, hiperkoaguliacija, ascitas, hidrotoraksas ir hidroperikardas, elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, padidėjusi estradiolio ir naviko žymens CA-125 koncentracija kraujo plazmoje;
●negimdinis negimdinis nėštumas. Negimdinio nėštumo dažnis vartojant ART svyruoja nuo 3% iki 5%.
Taigi, EKO Ir PE yra gana sudėtingi ir reikalauja brangios įrangos, reagentų, vaistų ir, svarbiausia, specialių žinių. Tai lėmė, kad IVF ir PE yra atskira ginekologinės praktikos sritis ir jas atlieka tik specialistai.
IVF metodo sukūrimas išvedė nevaisingumo gydymo problemą iš aklavietės ir leido pastoti daugeliui moterų, kurios anksčiau buvo pasmerktos netekti vaikų.
Embriologija
Embriologija- mokslas apie gyvenimą iki gimimo.
Pirmoji informacija apie žmogaus embriono vystymąsi Senovės Indijoje, Senovės Graikijoje
VIII – VI a. pr. Kr.
Hipokratas„Apie septynių mėnesių vaisių“, „Apie supertręšimą“,
„Apie vaiko prigimtį“
Leonardas da Vinčis– vienas iš embriologijos, kaip tiksliojo mokslo, pradininkų.
„Vaiko venos vystosi ne motinos gimdos medžiagoje, o placentoje, kuri tarnauja kaip savotiški marškiniai, dengiantys gimdą iš vidaus ir su ja sujungiami gaurelių pagalba.
Petras I išleisti potvarkiai, įpareigojantys negyvybingas paukščių, gyvūnų ir žmonių deformacijas perduoti vaistinėms arba miesto komendantui.
1718 m. pasirodė „Kunstkamera“ kolekcija.
Karlas Reichertas 1873 m. jis pirmą kartą aprašė žmogaus embrioną labai ankstyvą, 12–13 dienų amžiaus, ir padarė eskizus.
Progenezė.
Kiaušialąstė, struktūra, klasifikacija. Patelės kiaušinėlis, kiaušintakių vystymosi laikotarpis.
· Branduolys, branduolys. Haploidinis chromosomų rinkinys.
· Citoplazma, organelės, daug RNR, nėra ląstelių centro.
Trynių intarpai – fosfo- ir lipoproteinai.
Žievės granulės yra Golgi komplekso darinys.
Multivezikuliniai kūnai yra lizosomų dariniai.
Kiaušinių rūšys
· Alecitalis – neturi trynio, apsuptas trynio ląstelių (bestuburių, pvz., plokščiųjų kirmėlių).
· Izolecitalinis (gr. iso – tolygiai, tolygiai), oligolecitalinis – trynio mažai, tolygiai citoplazmoje.
§ a) pirmiausia izoliaciniai (chordatai, pavyzdžiui, lanceletas).
§ b) antrinis izolecitas (žinduoliai).
· Telolecitalinis (telos - galas), polilecitalinis - yra daug trynio, viename gale (vegetatyvinis polius), kitame gyvuliniame poliuje yra branduolys ir organelės.
§ Vidutiniškai telolecitaliniai (varliagyviai).
§ Stipriai telolecitalinės (kaulinės žuvys, ropliai, paukščiai).
· Centrolecitalis – trynys ląstelės centre aplink branduolį (vabzdžiai).
Moters kiaušialąstė– antrinis izolecitas.
Skersmuo 120-130 mikronų.
Du papildomi apvalkalai:
§ zona pellucida – zona pellucida (glikoproteinas Zp3 – spermos receptorius);
§ corona radiata – švytinti karūna.
Vamzdžio vystymosi laikotarpis.(apie 5 dienas)
Po ovuliacijos antros eilės oocitą užfiksuoja kiaušintakio fibrija. Kas vyksta vamzdyje:
Antrasis mejozės dalijimasis ir kiaušinėlio susidarymas iš antros eilės oocito;
Tręšimas;
Išsiskyrimas.
Svarbiausią vaidmenį atlieka gleivinė kiaušintakių sekrecija.
Kiaušinis yra pajėgus apvaisinti per 1 dieną, gyvybingas – 2 dienas.
Spermos struktūra, koncentracija, judrumas, moters lytinių takų pokyčiai.
A. Leeuwenhoekas aprašė 1677 m.
Žmogaus ilgis yra apie 70 mikronų.
Dvi dalys:
· Galva;
Galva.
Branduolys su haploidiniu chromosomų rinkiniu, labai tankiai supakuotas.
· Branduoliniai baltymai nėra histonai, o gausu arginino ir cisteino – dėl jų jie yra sandariai supakuoti.
· Kondensuota genetinė medžiaga apsaugota nuo pažeidimų.
· Akrosoma – priešais branduolį suplokštėjusi pūslelė, Golgi komplekso darinys. Sudėtyje yra fermentų, reikalingų spermai prasiskverbti į kiaušinėlį.
Uodega turi 4 dalis.
· Aš – kaklas
· II – tarpinis
III – pagrindinė
· IV – galinė dalis.
Kakle yra 2 centrioliai.
Iš proksimalinės centriolės tęsiasi aksonema, turinti blakstienų struktūrą
Distalinės centriolės žiedo formos
Tarpinė dalis.
Mitochondrijos išsidėsčiusios spirale
Aplink aksonemą
Pagrindinė dalis.
· Aksonema.
· Aplink yra skaidulinė membrana (smulkios pluoštinės makšties).
Pabaigos dalis.
· Aksonema.
· Tiesiogiai padengta plazmalema.
ü Normali spermos koncentracija yra 20-200 mln./ml spermos
ü Mažiau – oligospermija, vyrų nevaisingumas.
ü 15% susituokusių porų kenčia nuo nevaisingumo
ü 50% - vyrų nevaisingumas!
Mobilumas spermatozoidų vidutiniškai 83 proc.
Įgyti judrumą kraujagyslėse
Sėklidžių tinklas – 0,3 – 0,6 proc.
Priedo galva - 7 proc.
uodega – 40 proc.
ü Prostatos sekrecija atlieka svarbiausią vaidmenį - „antroji vyro širdis“
· Spermos judėjimo greitis – 2-3 mm/min
· Atstumas iki kiaušidės 30 cm per 1,5 – 2 val.
· Išlaiko judrumą iki 5 dienų, gali apvaisinti 2 dienas.
Rūgščioje makšties aplinkoje spermatozoidai miršta po 2,5 val.
Optimali aplinka kiaušintakiuose yra:
· Kapacitacija (aktyvacija) – padidėjęs judrumas, deguonies suvartojimas, citolemos pokyčiai.
· Defektuotų spermatozoidų fagocitozė, normaliai iki 10-50 proc.
žmogaus embriogenezė trunka 10 mėnulio (28 dienų) arba 9 kalendorinius mėnesius.
embriogenezės periodai.
Pradinė – 1 savaitė; tręšimas, suskaidymas.
· Gimdos – 2-8 sav.; gastruliacija ir organų ašinių užuomazgų klojimas – 2-3 savaitės;
histoorganogenezė – 4-8 sav.
· Vaisiaus – nuo 3 mėnesio iki gimimo.
Tręšimas.
Vyrų ir moterų reprodukcinių ląstelių susiliejimas suformuojant vienaląstį organizmą – zigotą.
3 fazės:
· Artumas ir tolimas bendravimas.
o Pasyvus kiaušialąstės judėjimas skysčiui tekant per kiaušintakį.
o Aktyvus spermatozoidų judėjimas.
§ Neigiama reotaksė – prieš skysčio tekėjimą.
§ Chemotaksė – pagal kiaušinėlio išskiriamų gynogamonų koncentracijos gradientą.
§ Elektrotaksė – elektrinė sąveika tarp gametų.
· Lytinių ląstelių kontaktinė sąveika.
o Gametų surišimas – daug spermatozoidų prisijungia prie kiaušialąstės granuliuotos membranos.
o Akrosominė reakcija – akrosomų fermentų aktyvinimas, folikulinių ląstelių pašalinimas (denuacija).
o Prisitvirtinimas prie plazmlemos – vienas spermatozoidas įveikia membranas, prisitvirtina prie plazmalemos. Citoplazmos išsikišimas – apvaisinimo gumbas.
Spermos įsiskverbimas į kiaušinėlį
o Vieno spermatozoidų galva ir kaklas (branduolys ir centriolės) patenka į kiaušinėlį (monospermija).
o Žievės reakcija – žievės granulės išpilamos į tarpą tarp plazmalemos ir zona pellucida.
o Blizgi membrana sustorėja, susidaro apvaisinimo membrana, kuri nepraleidžia kitų spermatozoidų.
o Branduolių konvergencija – dviejų pronukleozių stadija (12 val.).
o Branduolių susiliejimas – sinkariono susidarymas.
o Iš karto prasideda pirmasis dalijimasis („motina žvaigždė“ metafazėje).
Išsiskyrimas.
Mitozinių pasiskirstymo serija be vėlesnio dukterinių ląstelių (blastomerų) padidėjimo iki motinos masės. Tarpfazėje nėra G1 periodo.
· Dėl suskaidymo susidaro blastula.
· Smulkinimo būdas priklauso nuo trynio kiekio ir pasiskirstymo.
Lancelet(pirminis izolitalinis kiaušinis).
· Smulkinimas baigtas, vienodas, sinchroniškas.
· Susidaro koeloblastula.
Varliagyviai(kiaušialąstė yra vidutiniškai telolecitinė).
· Smulkinimas baigtas, nelygus, asinchroninis.
· Amfiblastula.
Paukščiai(kiaušinis smarkiai telolecitinis).
· Susmulkinimas nebaigtas.
· Discoblastula.
Žmogus(kiaušinis yra antrinis izoliacinis).
· Smulkinimas baigtas, asinchroninis.
· 2,3,4,5,6,8,9,12,16 etapai iki 107 blastomerų.
· Netolygus, nelygus.
Dviejų tipų blastomerai.
· Centre – dideli tamsūs blastomerai suformuoja embrioblastą (gemalą).
· Išorėje – maži šviesūs formuoja trofoblastą (gr. trophe – maistas).
ü Iš pradžių embrionas atrodo kaip šilkmedis – morula
ü Tada atsiranda ertmė su skysčiu – blastocista
ü 5 dieną IŠSIRINKIMAS - po išsiritimo blastocista palieka zona pellucida ir patenka į gimdą.
Dvyniai.
ü Iš pirmųjų blastomerų gali atsirasti nepriklausomi organizmai (8 blastomerai) – identiški dvyniai.
ü Kelių kiaušinėlių – brolių dvynių – apvaisinimas.
„Užgesink žvakę, jie ateina į šviesą“!!!
ü 1755 m Jakovas Kirillovas, valstietis iš Vvedenskio kaimo, buvo pristatytas teismui sulaukęs 60 metų. Pirmoji žmona pagimdė 57 vaikus (4x4 + 7x3 + 10x2), antroji - 15 vaikų (1x3 + 6x2). Iš viso yra 72 vaikai.
ü 1782 m Vasario 27 dieną į Maskvą buvo išsiųstas pareiškimas iš Šv. Mikalojaus vienuolyno Šuiskių rajone. 75 metų Fiodoras Vasiljevas vedė du kartus ir susilaukė 87 vaikų.
Šablonas.
ü 87 normaliam gimimui – vienas dvynys.
ü 87 dvyniams yra vienas trynukas.
Implantacija (Nidacija).
Embriono įvedimas į endometriumą
· Prasideda 7 dieną, trunka 40 valandų
· 1 etapas. Adhezija (prilipimas) - trofoblasto pagalba embrionas pritvirtinamas prie endometriumo.
· 2 etapas. Invazija (siskverbimas).
o Trofoblastas diferencijuojasi į 2 sluoksnius.
§ Citotrofoblastas.
§ Symlastotrofoblastas.
Simplastotrofoblastas išskiria fermentus, kurie ardo endometriumą.
Embrionas nugrimzta į endometriumo storį, o defektas atsinaujina.
Embriono mityba.
o Pradžioje histeotrofinis tipas – dėl sunaikinto endometriumo audinio;
o Tada hematotrofinio tipo – dėl motinos kraujo.
Apvaisinimo in vitro ir embrionų perkėlimo embriologiniai aspektai (IVF ir ET).
Apie 15% susituokusių porų yra nevaisingos.
Vyrų ir moterų nevaisingumas yra 50:50%.
· Metodą sukūrė anglas: embriologas Robertas Edwardsas ir ginekologas Patrickas Steptoe.
· Pirmasis „mėgintuvėlio“ kūdikis gimė Anglijoje 1978 m. (Rusijoje 1986 m.).
· 1907 metais rusų tyrinėtojas Gruzdevas V.S. Atliko eksperimentus su triušiais. Jis paėmė kiaušinėlius iš kiaušidžių, sumaišydamas juos su spermatozoidais, ir suleido į kiaušintakius.
Indikacijos IVF.
· Absoliutus moters nevaisingumas: visiškas kiaušintakių obstrukcija arba nebuvimas.
IVF stadijos.
· Vyriškojo faktoriaus nevaisingumo pašalinimas.
· Moters apžiūra.
o Hormoninė būklė (FSH, LH, prolaktinas, testosteronas, estrodiolis ir kt.).
o Lytiniu keliu plintančios infekcijos.
o Ultragarsinis tyrimas.
o Smegenų (hipofizės) tomografija.
o Laparoskopija ir histeroskopija (informatyviausi metodai).
· Superovuliacijos stimuliavimas.
o Folikulogenezės stimuliavimas FSH preparatais.
o ciklo viduryje įvedama ovuliacinė chorioninio gonadotropino (CG) – liuteotropinio hormono (LH) analogo – dozė.
· Transvaginalinė punkcija ir oocitų (8-10 oocitų) aspiracija praėjus 36 valandoms po hCG oocitų įvedimo.
· Oocitų perkėlimas į auginimo terpę. Kiaušialąsčių kokybės įvertinimas mikroskopu (brendimo laipsnio kriterijai: vieno poliarinio kūno buvimas, gumbų, corona radiata ir kt. būklė).
· Subrendusių oocitų atranka.
· Spermos apdorojimas, gradientinis centrifugavimas, siekiant parinkti vaisingiausios (aktyviausios) spermos frakciją.
· Tręšimas.
o Pridedant spermatozoidų į auginimo terpę, ne mažiau kaip 50 tūkst. judrių spermatozoidų 1 oocitui.
o Optimaliai praėjus 4 valandoms po vieno poliarinio kūno atsiradimo.
· Auginimas terpėje 2 dienas (bendrai priimtina)
o Skilimas: nuo 2-4 iki 6-8 blastomerų.
· Embrionų kokybės vertinimas mikroskopu
· Transvaginalinis 2-3 embrionų perkėlimas į gimdą.
o Likę embrionai konservuojami skystame azote.
Nėštumo tikimybė yra ne didesnė kaip 30% vienam bandymui
Intracitoplazminė spermos injekcija.(ICSI metodas)
· Indikacija: vyrų nevaisingumas (oligospermija, azoospermija – visiškas ejakuliato nebuvimas ir kt.).
· Pirmasis nėštumas po ICSI buvo gautas 1992 metais Belgijoje.
· Anksčiau buvo naudojama donoro sperma.
· Jei ejakuliato nėra, atliekama punkcija:
o Priedas
· Biopsijos mėginys dedamas į auginimo terpę.
· Pasirinkite 1 normalų, judrų spermatozoidą.
Įranga.
· Apverstas mikroskopas ant antivibracinio stalo
· Du mikromanipuliatoriai
Stikliniai mikro instrumentai:
o Kiaušialąstės siurbtukas
o Mikroadata spermai.
Etapai.
· Spermos imobilizavimas – uodegos trynimas mikroadata ant puodelio dugno.
· Spermos išsiurbimas, uodega pirmiausia patenka į pipetę.
· Kiaušialąstės orientacija ir pritvirtinimas prie siurbtuko – poliarinio kūno 12 ar 6 val. (po apačia yra metafizinė plokštelė).
· Kiaušialąstės punkcija 3 val. – mažiausiai pažeista genetinė medžiaga (metafizės plokštelė)
Oocitų donorystė.
Indikacijos: kiaušidžių nebuvimas arba neveikiančios kiaušidės.
· Pagal IVF programą apvaisinama donoro kiaušinėlis, embrionas perkeliamas į gimdą
· Vaikai yra genetiškai svetimi juos pagimdžiusioms mamoms.
· Pakaitinė hormonų terapija atliekama prieš embriono transplantaciją, nes moteriai be kiaušidžių sumažėja gimdos dydis ir atrofuojasi endometriumas.
· 2-4 mėnesiams pagal mėnesinių ciklo fazes skiriami estrogenų ir progesterono preparatai.
Gastruliacija (lot. gaster – skrandis).
Ląstelių dauginimosi, judėjimo ir diferenciacijos procesai, dėl kurių susidaro gemalo sluoksniai (ektoderma, mezoderma, endoderma). Embrionas tampa daugiasluoksnis.
Gastruliacijos būdai:
· Invaginacija (lanceletas).
· Epibolija (varliagyviai).
· Imigracija (paukščiai, žinduoliai).
· Delaminacija (aukštesni stuburiniai gyvūnai).
Susijusi informacija.
