Еко, ікс технології штучного запліднення. Ембріологічні аспекти екстракорпорального запліднення та перенесення ембріона (ЕКО та ПЕ) Показання для ЕКЗ

Абсолютними свідченнямиє відсутність (оперативне видалення) маткових труб або непрохідність обох труб у результаті запальних процесів чи оперативних втручань на органах малого тазу.

Відносні свідчення:

Консервативно-пластичні операції на трубах, якщо протягом року після операції вагітність не настала; деякі автори припускають період очікування 2 роки.

Ендометріоз за відсутності ефекту від консервативного (із застосуванням препаратів аГнРГ) та хірургічного лікування протягом 6-12 місяців.

Безпліддя незрозумілого генезу.

Імунологічне безпліддя з високим титром антиспермальних антитіл.

Перед проведенням ЕКО на 3 день циклу проводиться визначення «фолікулярного резерву» - визначення ФСГ. Підвищення його рівня вище 15 МО/л на 3 день циклу (час селекції домінантного фолікула) вказує на зниження «фолікулярного резерву».

При відборі пацієнтів проводиться ретельне обстеження:

для виявлення та лікування запальних захворювань піхви, шийки, ерозії шийки матки. При хронічному запальному процесі в трубах або сактосальпінксі рекомендується їх видалення як можливих джерел інфекції та позаматкової вагітності. Крім того рідина, що міститься в сактосальпінксі, має ембріотоксичну дію.

Найважливішим етапом програми ЕКЗє стимуляція суперовуляції. Для проведення ЕКО необхідний розвиток кількох фолікулів, що значно підвищує частоту настання вагітності.

Послідовність проведення програми ЕКО та ПЕ:

1. Пригнічення рівня ендогенних гонадотропінів та десенситизація гіпофіза.

2. Стимуляція суперовуляції препаратами гонадотропних гормонів.

3. Забір ооцитів шляхом пункції яєчників через склепіння піхви під УЗ-контролем.

4. Запліднення ооцитів сперматозоїдами у спеціальних середовищах та вміст їх до стадії 6-8 бластомерів.

5. ПЕ на 6-8 клітинній стадії в порожнину матки. Переноситься щонайменше 3-4 ембріонів, так званий феномен підтримки. У випадках, коли імплантуються 3 і більше ембріонів, залишають трохи більше 2, інших видаляють, відсмоктуючи спеціальним інструментом (редукція ембріонів).

6. Гормональна підтримка лютеїнової фази.

Стимуляція суперовуляціїнайефективніша після десенситизації гіпофіза пролонгованими препаратами аГнРГ (золадекс, диферелін, декапептил, бусерелін-депо). Це дозволяє виключити вплив ендогенних гонадотропінів та синхронізувати дозрівання кількох фолікулів. Пролонгований препарат (декапептил, золадекс) вводять на 21-й день циклу, що передує стимуляції перовуляції. Менструація починається, як правило, у термін, і з 3-го дня циклу починають введення одного із препаратів ФСГ (див. вище), яке триває до 14-го дня циклу. Дози та моніторинг не відрізняються від таких у короткому протоколі

Для стимуляції овуляції найбільш успішні результати спостерігаються при використання препаратів рекомбінантного ФСГ, що не містить домішок ЛГ – пурегон та високоочищений препарат ФСГ – метродин. Ефективність дії цих препаратів зрозуміла, якщо згадати, що в гормональнозалежному етапі фолікулогенезу та селекції домінантного фолікула основну роль відіграє ФСГ. Як овуляторну дозу гонадотропіну вводиться препарат, що містить в основному ЛГ - хоріонічний гонадотропін (профазі, прегніл, хорагон). Препарати ФСГ (меногон, пурегон) починають вводити з 2-го дня циклу та вводять щодня у кількості від 2 до 4 ампул, кожна з яких містить 75 од. гормону до 14-го дня циклу Доза визначається гормональним та УЗ-моніторингом. УЗД проводять на 7, 9, 11, 12, 13-й дні циклу, визначаючи розмір фолікула та товщину М-еха.

Критерієм зрілості домінантних (3 і більше) фолікулів є не менше 150 пг/мл Е2 у розрахунку на кожен фолікул діаметром не менше 15 мм. При досягненні цих параметрів вводиться роздільна здатність доза ХГ 10 000 од. (Хорагон, профазі, прегніл).

Діагноз вагітності встановлюють на підставі підйому ХГ на 16 день циклу після ПЕ (так звана біохімічна вагітність).

Частота настання вагітності при використанні програм ЕКЗ, за даними різних авторів, коливається від 20 до 60%. Частота багатоплідної вагітності при ЕКЗ значно вища, ніж у популяції, і досягає 12-15%, позаматкової вагітності – 6%, мимовільне переривання вагітності – до 29%.

Контрольні питання:

1. Що називається безплідним шлюбом?
2. Які популяційні дані?
3. Яка частота безпліддя у шлюбі?
4. Які є жіночі фактори безпліддя?
5. Яка існує класифікація жіночого безпліддя у шлюбі?
6. Що таке первинне безпліддя?
7. Що таке вторинне безпліддя?
8. Що таке абсолютна жіноча безплідність?
9. Які відомі причини жіночої безплідності?
10. Що таке ендокринна безплідність?
11. Які виділяють види ендокринної безплідності?
12. Як характеризується ановуляція як один із видів ендокринної безплідності?
13. Дайте характеристику недостатності лютеїнової фази (НЛФ) менструального циклу як одного із видів ендокринної безплідності.
14. Які патогенетичні механізми НЛФ?
15. Які основні причини НЛФ?
16. Що таке синдром лютеїнізації фолікула, що неовулює (ЛНФ-синдром)?
17. Які причини ЛНФ-синдрому?
18. Які особливості анамнезу дозволяють припустити зв'язок безплідності з ендокринною патологією?
19. Яка частота трубної безплідності?
20. Які фізіологічні зміни відбуваються у маткових трубах?
21. Які виділяють трубно-перитонеальні фактори безпліддя?
22. Які причини призводять до порушення функції маткових труб?
23. Які причини призводять до органічних уражень маткових труб?
24. Що є причиною розвитку перитонеальної безплідності?
25. Які особливості анамнезу дозволяють припустити зв'язок безплідності з патологією маткових труб?
26. Які методи діагностики трубного безпліддя?
27. Які існують методи діагностики перитонеальної безплідності?
28. Які причини маткової форми безпліддя?
29. Які методи діагностики маткової форми безпліддя?
30. Які методи лікування?
31. Який прогноз?
32. Чим зумовлені імунологічні чинники безплідності?
33. Що таке психогенні фактори безплідності?
34. Який алгоритм первинного обстеження безплідної пари?
35. Які основні завдання анамнезу?
36. Що включає об'єктивне обстеження:
37. Якими дослідженнями можна замінити тривалий вимір ректальної температури визначення овуляції?
38. Що таке чоловіче безпліддя?
39. Яка частота чоловічої безплідності?
40. Які чоловічі фактори безпліддя?
41. Які особливості анамнезу дозволяють припустити зв'язок безплідності з чоловічими факторами?
42. Яка мета та принципи лікування безпліддя у шлюбі?
43. Що стосується сучасних методів лікування безпліддя?
44. Який алгоритм лікування безплідності?
45. Які свідчення для індукції овуляції гонадотропними препаратами?
46. Які групи препаратів застосовують для стимуляції овуляції?
47. Які варіанти стимуляції овуляції різними групами лікарських засобів?
48. Які хірургічні методи лікування жіночої безплідності у шлюбі?
49. Що таке допоміжні репродуктивні технології (ДРТ)?
50. Що стосується ДРТ?
51. Що таке штучна інсемінація?
52. Які показання до ІСМ у жінок?
53. Які методи запровадження сперми?
54. Які показання до ІСД?
55. Які протипоказання до ІСД та ІСМ?
56. Яке обстеження проводиться перед ІСМ та ІСД?
57. Які етапи проводяться за ІСМ?
58. Скільки разів можна проводити ІСД та ІСМ?
59. Як часто настає вагітність?
60. Які свідчення до ЕКЗ?
61. Яке обстеження проводять перед ЕКЗ? Яка послідовність проведення програми ЕКО та ПЕ?
62. Якими препаратами проводиться десенситизація гіпофіза?
63. Яка методика стимуляції суперовуляції?
64. Як запроваджуються препарати ФСГ?
65. Що є критерієм зрілості домінантних фолікулів?
66. На якій підставі визначається діагноз вагітності?
67. Яка ефективність ЕКЗ?

Завдання №1

Хвора Н., 35 років, звернулася до гінеколога щодо відсутності вагітності протягом року. Менструації з 11 років регулярні, через 28 днів до 5 днів, помірні, безболісні. В анамнезі одні нормальні пологи та штучний аборт, які протікали без ускладнень. План обстеження та ймовірний діагноз?

Завдання № 2

Хвора М., 26 років, звернулася до гінеколога для встановлення діагнозу та лікування з приводу мимовільних абортів. Менархе з 12 років, менструальний цикл регулярний, менструації через 28 нею по 5-6 днів. У 21 рік хвора почала застосовувати ОК. через рік вона припинила їх використовувати, коли вирішила завагітніти. Через 3 місяці настала вагітність, у 12 тижнів стався мимовільний аборт. Після вишкрібання хвора знову використовувала ОК протягом 6 місяців. Через 3 місяці після їх скасування знову настала вагітність, але у 26 тижнів стався мимовільний аборт. План обстеження? Імовірний діагноз?

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до галузі гінекології та репродуктології, і стосується способу відбору пацієнток із синдромом "порожніх" фолікулів (СПФ) для проведення програми ЕКО та ПЕ донорськими ооцитами. Спосіб здійснюється за допомогою визначення у фолікулярній рідині у пацієнток із СПФ вмісту фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), інсуліноподібного фактора росту (ІПФР-1) та людського хоріонічного гонадотропіну (чХГ) та розраховують диференціальний показник ДП за формулою:

ДП = ехр (ПП) / 1 + ехрПП), де

ПП=1,821+1×ФСГ-0,18×ІПФР-1+0,136×чХГ

Ехр - експоненційна функція,

і за показником ДП менше 0,5 розвиток СПФ носить абсолютний характер і пацієнтці рекомендують донацію офітів, при ДП більше 0,5 розвиток СПФ носить спорадичний характер і пацієнту рекомендують повторні лікувальні цикли ЕКЗ. Перевага винаходу полягає у розробці способу прогнозування проведення ЕКЗ та ПЕ. 3 табл.

Винахід відноситься до медицини, а саме до гінекології та репродуктології, і знайде застосування у програмах ЕКЗ та ПЕ з метою підвищення частоти настання вагітності.

Накопиченим за останні 25 років досвідом лікування безпліддя методом ЕКЗ та ПЕ доведено його високу ефективність. Якщо в 70-х - початку 80-х років проводилося опис лише поодиноких випадків успішного лікування хворих методом ЕКЗ, то в даний час необхідно визнати, що завдяки його впровадженню в практику з'явилася реальна можливість ефективно долати практично всі відомі форми жіночого та чоловічого безпліддя (Овсяннікова Т.В. та співавт., 1998; 0.0.2). У медичній науці відомі поодинокі методи лікування, які настільки стрімко зазнавали еволюційних змін, спрямованих на подолання глобальних проблем, що виникали на етапі їх становлення. При всій незаперечності доказів успішності та спроможності екстракорпорального запліднення та перенесення ембріонів у порожнину матки після успішного народження першої дитини, репродуктологи зіткнулися з серйозними труднощами, що обмежують широке поширення методу (Аншина М.Б., 1995; Кулаков В.І.й. 2000).

Майже два десятиліття минуло з того часу, як вперше Coulam et al., (1986) було описано новий синдром - синдром «порожніх» фолікулів (СПФ). За визначенням автора, цей стан характеризується неможливістю аспірації ооцитів з преовуляторних фолікулів у циклах екстракорпорального запліднення через їхню відсутність. Виникнення цього синдрому спорадичне, і в даний час не може бути діагностовано (ні ендокринологічно, ні сонографічно) за певною певною реакції яєчників на стимуляцію суперовуляції (Penarrulia J, і співавт., 1999; Zreik Т.О. і співавт., 2000).

Існують суперечливі думки щодо етіологічного фактора, механізмів розвитку, діагностики та способів лікування даного синдрому. Незважаючи на величезний інтерес з боку репродуктологів до цього «феномену», він досі залишається маловивченим.

При відносно низькій частоті СПФ практично невирішеними є питання, пов'язані з вибором подальшої тактики ведення хворих, доцільністю наступних програм ЕКЗ і необхідністю використання донорських ооцитів. Розвиток ооцитів у зростаючому пулі фолікулів багато в чому визначається складом фолікулярної рідини, куди адсорбуються з крові або секретуються клітинами гранульози гормони та фактори росту (Світлаков А.В. та співавт., 2002; Бурлев В.А. та співавт., 1998). Крім цього, при вивченні біохімічного складу фолікулярної рідини відзначено циклічність змін параметрів антрального середовища в залежності від стадій розвитку фолікула (Боярський К.Ю., 2002; Бурлєв В.А. та співавт., 1999; Чернуха Г.Є. та співавт., 19 Біологічно активні сполуки, що містяться в антральній порожнині фолікула, становлять мікрооточення, в якому розвивається ооцит. Як надлишок, так і недолік цих сполук у фолікулярній рідині може надавати виражену негативну дію на розвиток ооциту (Феськов А.М., 1990; Воробйова О.А. та співавт., 1998; Потін В.В. та співавт., 1993). Незважаючи на значущість отриманих в даний час даних, а саме можливість прогнозування синдрому «порожніх» фолікулів за гормональним складом крові, у конкретному лікувальному циклі, немає впевненості у його повторному розвитку в інших циклах стимуляції.

Відсутність чіткої тактики ведення пацієнток із СПФ створює прецеденти багаторазової безуспішної стимуляції яєчників, що негативно впливає як на здоров'я та психоемоційний стан жінок, так і на матеріальне становище сім'ї. Крім того, відсутність своєчасних чітких вказівок з боку лікарів про доцільність використання донорських ооцитів відкладає проведення необхідної програми на невизначений термін і, як правило, вирішується самостійно пацієнткою після серії невдалих спроб ЕКЗ.

У тих випадках, коли релігійні, культові та етнічні переконання суперечать використанню донорських ооцитів, пацієнтка прирікається на багаторічні поневіряння в медичних центрах різного рівня. Все вищевикладене стало основою вивчення даного синдрому, пошуку та розробки диференційованої тактики ведення пацієнток, що й визначило мету та завдання наших досліджень.

У доступній науково-медичній та патентній літературі нами не виявлено методик, що дозволяють проводити аргументований відбір жінок із синдромом СПФ для включення до наступних циклів програм ЕКЗ та ПЕ. Це послужило підставою вважати винахід, що заявляється, не має прототипу.

Завдання винаходу: розробка об'єктивного та доступного для широкого застосування, що дозволяє провести диференційований відбір пацієнток з «абсолютною» і «спорадичною» формами синдрому «порожніх» фолікулів, що доведе проведення у даного контингенту хворих програми «Донація ооцитів» з метою отримання бажаної вагітності.

Поставлена ​​задача вирішується тим, що у хворої з синдромом «порожніх» фолікулів проводять дослідження фолікулярної рідини, в якій визначають рівень фолікулостимулюючого гормону, рівень інсуліноподібного фактора росту-I, рівень людського хоріонічного гонадотропіну і розраховують диференціальний показник ДП/х:

Ехр (х) - експоненційна функція,

ПП - проміжна змінна, що розраховується за формулою:

ПП=1,821+1×ФСГ-0,18×ІПФР-I+0,136+чХГ, де:

ФСГ - рівень фолікулостимулюючого гормону у фолікулярній рідині, мМЕ/мл;

ІПФР-I - рівень інсуліноподібного фактора росту у фолікулярній рідині, нг/мл;

чХГ - рівень людського хоріонічного гонадотропіну у фолікулярній рідині, МЕ/мл,

якщо отримане значення ДП менше 0,5, то у даної конкретної пацієнтки розвиток синдрому «порожніх» фолікулів є наслідком порушених процесів фолікуло- та оогенезу і носить «абсолютний» характер, тому їй рекомендують донацію ооцитів, а при значенні ДП більш 0,5 разів. их ооцитів.

Проміжна змінна вводиться для спрощення запису основної діагностичної формули.

З метою проведення диференціальної діагностики здійснюється порівняльний аналіз вмісту місцевих внутрішньояєчникових регуляторів антральної рідини за допомогою вищезгаданої формули, отриманої з використанням методу «логіт регресії», згідно з негаусівським розподілом вихідних даних. Використання математичної обробки дозволило нам виділити специфічні для синдрому «порожніх» фолікулів достовірно значущі фактори внутрішньояєчникової регуляції (ФСГ-фолікулостимулюючий гормон, чХГ – хоріонічний людський гонадотропін та ІПФР-I – інсуліноподібний фактор росту). Нашими дослідженнями було доведено, що є дві форми синдрому «порожніх» фолікулів: «спорадична» та «абсолютна».

Таким чином, отримані нами дані виявляють чітку залежність між вмістом у крові ФСГ, ЛГ, естрадіолу, прогестерону, тестостерону, а в антральній рідині - ФСГ, чХГ та ІПФР-I, у необхідній адекватній кількості, та повноцінним фолікулогенезом. Виявлені відмінності, очевидно, пов'язані із забезпеченням найбільш сприятливих умов для розвитку ооцитів у домінантному фолікулі у зв'язку з важливою роллю вищенаведених регуляторів у процесах фолікулогенезу. Включення цих регуляторів у формулу має також певний біологічний сенс. Згідно з даними літератури (Enien W.M. і співавт., 1998; Roche J.F., 1996) фолікулостимулюючий гормон, імунореактивний хоріонічний гонадотропін, а також інсуліноподібний фактор росту-I, відповідальні за селекцію повноцінного домінантного фолікула- і фолікула. Концентрація цих регуляторів визначалася імунофлюоресцентним методом із використанням специфічних тест-систем. Порівняльний аналіз результатів імунофлюоресцентних досліджень з їх подальшою математичною обробкою свідчать про більшу інформативність вищеописаної методики з метою відбору пацієнток із синдромом «порожніх» фолікулів: з його «абсолютною» та «спорадичною» формами та в залежності від отриманих даних розробляти подальшу диференціовану.

Збіг прогностичних та діагностичних критеріїв при негативному результаті навіть одноразової пункції яєчників (відсутність ооцитів) є свідченням «абсолютної» форми СПФ. При значеннях диференціального показника, розрахованого за фолікулярними маркерами менше 0,5 відсутня доцільність проведення подальших гонадотропних стимуляцій та показано використання «донорських» ооцитів. Однак відсутність діагностично значущого підтвердження "абсолютної" форми СПФ створює можливість продовження лікувальних циклів програм ДРТ.

Статистичний аналіз отриманого комплексу даних проводився за допомогою пакета «Аналіз даних» та набору математичних та статистичних функцій (Excel 2003), а також із використанням стандартних пакетів прикладного статистичного аналізу Statistica 6.0 та MegaStat. Достовірність диференційованого відбору пацієнток із «абсолютною» формою СПФ становить 66,1%.

Аналіз точності диференціального показника ДП наведено нижче:

ТОЧНІСТЬ (ІП+ІВ)/(ІП+ІВ+ЛП+ЛО)	ЛП/(ЛП+ІВ) 66,10%
Чутливість ІП/(ІП+ЛО)	ЛО/(ІП+ЛО) 68,57%
СПЕЦИФІЧНІСТЬ ІО/(ІО+ЛП)	ІП(ІП+ЛП) 62,50%
ХИБНОПОСТАВЧА ДОЛЯ ДІАГНОЗІВ	ІО/(ЛО+ІВ) 37,50%
ХИБНО-ЗАГАЛЬНА ДОЛЯ ДІАГНОЗІВ	31,43%
ТОЧНІСТЬ ПОЗИТИВНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ	72,73%
ТОЧНІСТЬ НЕГАТИВНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ	57,69%

де: ІП - число істинно позитивних випадків у вибірці,

ІО - число істинно негативних випадків,

ЛП - число хибнопозитивних випадків,

ЛО - число помилково-негативних випадків.

Працездатність заявляється способу підтверджується наступними клінічними прикладами.

Хвора на Р-ва, історія хвороби №2341/222 надійшла до Центру репродукції людини з метою проведення їй програми ЕКО та ПЕ. Хвора скаржиться на безпліддя II протягом 8 років. З анамнезу відомо, що хвора у 1987 р. перенесла правосторонню тубектомію та субтотальну резекцію лівого яєчника з приводу трубної вагітності праворуч, у 1992 р. резекцію правого яєчника щодо його кістозної зміни.

З метою одержання когорти ооцитів їй було призначено стимуляцію овуляції. При УЗ-дослідженні визначали динаміку зростання лідируючого фолікула або когорти фолікулів та товщину ендометрію відповідно до протоколу. У даної хворої було зареєстровано на момент проведення пункції 2 лідируючі фолікули в правому яєчнику. Товщина ендометрію становила 8,5 мм.

По досягненню зрілості фолікулами (на підставі даних ультразвукового та гормонального моніторингу) пацієнтці призначено овуляторну дозу ХГ («Прегніл») у кількості 5000-10000 ОД. Момент призначення ХГ визначається залежно від терміну досягнення лідируючим фолікулом діаметра не менше ніж 18 мм.

Аспірацію ооцитів та фолікулярної рідини проводили через 36 годин після введення овуляторної дози ХГ окремо з правого та лівого яєчника. З метою ооцитів з фолікулів яєчників і фолікулярної рідини виробляли трансвагінальну пункцію за допомогою піхвового датчика з частотою 5 МГц ультразвукового апарату Aloka SSD-500.

При пункції фолікулів був отримано жодного ооцита. В антральній рідині, аспірованій з фолікулів, визначили рівень ФСГ, чХГ та ІПФР-I імунофлюоресцентним методом з використанням тест-систем: Delfia (Wallac Oy, Turku, Finland), «чХГ-ЕКО-ТЕСТ» (000 «Діатех-ЕМ», , Росія), відповідно. Отримані концентрації цих внутрішньофолікулярних регуляторів: ФСГ-5,6 мМЕ/мл; ІПФР-I – 105,7 нг/мл; чХГ - 38 МО/мл, з метою виключення випадковості виявленого синдрому «порожніх» фолікулів у хворої, що обстежується, проведена математична обробка отриманих даних, використовуючи формулу розрахунку ПП і ДП:

ПП=1,821+1×5,6-0,18×105,7+0,136×38=(-6,30726).

Диференціальний показник ДП = ехр (-6,30726) / (1 + ехр (-6,30726)) = 0,001819708.

Згідно з отриманим диференціальним показником (0,001819708), який менше 0,5 у даної пацієнтки «абсолютна» форма синдрому «порожніх» фолікулів і тому їй була запропонована з метою отримання бажаної вагітності програма «Донація ооцитів».

Хвора В-ва, історія хвороби №1389/158 надійшла до Центру репродукції людини з метою проведення програми ЕКО та ПЕ. Хвора скаржиться на безпліддя II протягом 7 років. З анамнезу відомо, що хвора 1997 р. перенесла правосторонню тубектомію з приводу трубної вагітності праворуч, 1999 р. лівосторонню тубектомію з приводу трубної вагітності зліва.

На етапі обстеження перед програмою ЕКЗ виявлено уреаплазмоз, гарднереллез, проведено протизапальне лікування (з ефектом). З метою одержання когорти ооцитів їй було призначено стимуляцію овуляції. УЗ-дослідження, проведене на момент пункції фолікулів, дозволило зареєструвати 9 лідируючих фолікулів. Товщина ендометрію 7,1 мм.

Хворий була проведена пункція фолікулів та аспірація їхнього вмісту, дослідження якого не виявило жодного ооциту, на підставі чого був клінічно підтверджений у даному циклі стимуляції синдром «порожніх» фолікулів. Вироблено визначення рівнів біологічно активних речовин в антральній рідині: ФСГ - 2,8 мМЕ/мл; ІПФР-І - 90 нг/мл; чХГ - 45 МО/мл. У хворої, що обстежується, проведена математична обробка отриманих даних, використовуючи формулу розрахунку ПП і ДП:

ПП=1,821+1×2,8-0,18×90+0,136×45=(-5,60152).

Диференціальний показник ДП = ехр (-5,60152) / (1 + ехр (-5,60152)) = 0,003678681.

Згідно з отриманим диференціальним показником (0,003678681), який менше 0,5 у даної пацієнтки «абсолютна» форма синдрому «порожніх» фолікулів і тому їй була запропонована з метою отримання бажаної вагітності програма «Донація ооцитів».

Хвора С-ва, історія хвороби №769/56 надійшла до Центру репродукції людини з метою проведення програми ЕКО та ПЕ. Хвора скаржиться на безпліддя II протягом 5 років. З анамнезу відомо, що хвора у 2000 р. перенесла лівосторонню тубектомію з приводу трубної вагітності зліва, у 2001 р. пластика правої труби матки з приводу трубної вагітності праворуч.

На етапі обстеження перед програмою ЕКЗ супутньої патології не виявлено. З метою одержання когорти ооцитів їй було призначено стимуляцію овуляції. УЗ-дослідження, проведене на момент пункції фолікулів, дозволило зареєструвати 5 лідируючих фолікула у лівому яєчнику та 2 – у правому. Товщина ендометрію 11,2 мм.

Пункція фолікулів та аспірація їх вмісту клінічно підтвердили існування у представленої хворої, у цій програмі, СПФ, оскільки дослідження пунктату не виявило жодного ооциту.

З метою уточнення подальшої тактики ведення цієї пацієнтки проведено визначення рівнів біологічно активних речовин в отриманій антральній рідині: ФСГ - 3 мМЕ/мл; ІПФР-І - 78,2 нг/мл; чХГ - 70 МО/мл, у обстежуваної пацієнтки проведено математичну обробку отриманих даних, використовуючи формулу розрахунку ПП та ДП:

ПП=1,821+1×3-0,18×78,2+0,136×70=(0,20268).

Диференціальний показник ДП = ехр (0,20268) / (1 + ехр (0,20268)) = 0,550496268.

Виявлений диференціальний показник більше 0,5 свідчив про існування у даної хворої «спорадичну» форму синдрому «порожніх» фолікулів, тому надалі їй рекомендовано провести повторні лікувальні цикли ЕКЗ з метою отримання власних ооцитів.

У ході даного дослідження нами було обстежено 158 подружніх пар, які звернулися до Центру репродукції людини при Ростовському НДІ Акушерства та Педіатрії за період з 1996 по 2004 р., з метою проведення програм, включених до переліку допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Вік жінок із 158 подружніх пар, включених до цього дослідження, в обох групах коливався від 21 до 46 років. Середній вік жінок 1 групи становив 32,12±4,59, 2 групи – 31,18±3,69. Усі пацієнтки, включені до обстеження, були поділені на 2 клінічні групи. Першу групу (контрольну) склали 82 жінки, проведені за стандартною методикою в програмах ДРТ, з повноцінною реакцією у відповідь яєчників на стимуляцію суперовуляції. До другої (основної) групи було включено 76 хворих з діагностованим синдромом «порожніх» фолікулів у момент пункції фолікулів та аспірації їхнього вмісту при проведенні лікувальних циклів програм ДРТ, з використанням стандартних протоколів ведення. З 76 пацієнток із синдромом «порожніх» фолікулів у 46 жінок в жодній з наступних спроб гонадотропної стимуляції аспірувати ооцити не вдавалося («абсолютна» форма СПФ), у той час як у 30 обстежуваних все ж таки вдалося отримати ооцити в наступних програмах ДРТ («Фад».

Враховуючи той факт, що склад фолікулярної рідини, певною мірою, відображає гормональний склад крові (за рахунок гонадотропних гормонів, що потрапляють у яєчник зі струмом крові та стероїдних гормонів, що виробляються в яєчнику), очікуваними з'явилися відмінності, виявлені нами в складі антрального середовища у антрального середовища.

Результати дослідження гормонів у фолікулярній рідині обстежених жінок основної групи свідчать про відсутність достовірних відмінностей на рівні ЛГ, ФСГ, прогестерону, естрадіолу, тестостерону порівняно з аналогічними показниками у пацієнток групи порівняння (таблиця 1).

Таблиця 1. Зміст гормонів у фолікулярній рідині яєчників у пацієнток клінічних груп
Гормони	Контрольна група n=82	Основна група n=76	Ймовірність помилки (p)
Зміст гормонів (медіана та інтерквартильний розмах)
Лютеїнізуючий гормон (ЛГ), мМЕ/л	1,7	1,6	0,631018
Фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), мМЕ/л	2,8	2,9	0,258362
Пролактин, мМЕ/л	855,0 (673,3-1124,0)	466,5 (400,0-640,0)	0,000036
Хоріонічний гонадотропін (чХГ), мМЕ/мл	184,0 (128,6-275,3)	58,9 (40,0-90,5)	0,000001
Прогестерон, нмоль/л	11370,0 (10655,0-11940,0)	11080,0 (10530,0-11890,0)	0,290423
Естрадіол, нмоль/л	1654,0 (1385,5-1780,0)	1610,0 (1428,5-1714,5)	0,756587
Тестостерон, нг/мл	22,9 (22,0-23,6)	23,8 (20,9-25,0)	0,117182

Незважаючи на відсутність достовірних відмінностей, більш високі концентрації ЛГ, прогестерону та естрадіолу, на тлі щодо знижених показників ФСГ та тестостерону, реєструються у пацієнток із повноцінним фолікулярним апаратом. При цьому у обстежуваних нами також проведено порівняльний аналіз рівнів інтрафолікулярних регуляторів фолікуло- та оогенезу (епідермальний фактор росту, інсуліноподібний фактор росту I, інгібін А). Результати проведеного дослідження свідчать про нерівноцінність їхнього розподілу у «порожніх» та повноцінних фолікулах (таблиця 2).

Результати проведених досліджень, наголошують на особливій важливості визначення вмісту таких біохімічних субстратів антрального середовища, як чХГ та ІПФР-I.

У таблиці 3 наведено показники інтрафолікулярних регуляторів у пацієнток з негативними результатами пункції фолікулів при всіх наступних програмах ДРТ (2-а підгрупа) та з результативними циклами (при пункції фолікулів у повторних лікувальних циклах ЕКО вдалося аспірувати ооцити) (2-б).

Як видно з даних, представлених у таблиці 3, концентрація лютеїнізуючого гормону та естрадіолу у фолікулярній рідині, аспірованій у пацієнток з позитивним результатом пункції, була достовірно вищою, а тестостерону, навпаки, достовірно нижчою, ніж у обстежуваних у нерезультативних циклах. Ці відмінності, мабуть, відображають суть патологічного стану, оскільки відомо, що зростання фолікулів і дозрівання в них ооцитів залежать від складного ланцюга гормонального та факторного регулювання репродуктивної функції на різних етапах їх поступального перетворення. Антральне середовище, в якому розвивається фолікул, зазнає циклічної трансформації, залежної від фази менструального циклу та стадії розвитку фолікула.

Екстракорпоральне запліднення (ЕКО) - запліднення яйцеклітини в умовах in vitro, культивування та пересадка ембріона в матку ( ПЕ). Визначено, як базова програма ДРТ наказом №107н МОЗ РФ. Це метод подолання безпліддя, в основі якого лежить запліднення яйцеклітини та забезпечення протягом кількох днів розвитку ембріона поза організмом жінки – у «пробірці». ЕКО можливе завдяки фізіологічному феномену репродукції людини, який полягає в тому, що запліднення яйцеклітини відбувається в дистальному (ампулярному) відділі маткової труби і ембріон, що дробиться, транспортується в порожнину матки протягом 5 діб. Іншими словами, протягом цього періоду ембріон не має зв'язку з материнським організмом. Умови існування ембріона можна відтворити у пробірці in vitro.

Перше ЕКОбуло вироблено в 1944 році J.Rock, M.Melkin культивували ооцит людини і виробили ЕКОщо призвело до розвитку двоклітинного ембріона. У 1978 році народилася перша дитина після ЕКОі ПЕ. ЕКОвикористовують у світовій практиці терапії безпліддя з 1978 р. У Росії цей метод успішно реалізовано в Науковому центрі акушерства, гінекології та перинатології РАМН, де у 1986 р. завдяки роботам професора Б.В. Леонова народилася перша дитина «з пробірки».

В наш час цей метод набув настільки широкого поширення, що давно вже перестали підраховувати кількість дітей, що народилися після ЕКО. Бурхливий прогрес методу обумовлений успіхами фармакології та ехоскопії, біохімії. Синтезовані препарати, що дозволяють стимулювати в яєчнику суперовуляцію – розвиток відразу кількох фолікулів, що містять яйцеклітину. Впроваджено в практику ехоскопічні прилади з високою роздільною здатністю та оснащені піхвовими датчиками та інструменти для забору яйцеклітини через зведення піхви під ультразвуковим контролем. Все це полегшило проведення методу та призвело до його поширення. У багатьох країнах Європи та Америці ЕКОвідносять до рутинних методів лікування безпліддя. Бурхливе обговорення моральних, етичних та юридичних аспектів ЕКОвідійшло у минуле. Допустимо і практикується запліднення спермою донора, імплантація «чужого» ембріона, розширені вікові кордони ЕКО. Опубліковано випадки народження дітей після ЕКОу жінок віком від 50 років. Навряд чи до останнього слід позитивно ставитися з цілком зрозумілих міркувань медичного характеру: наприклад, як перенесе жінка в клімактеричному віці вагітність і як це позначиться на потомстві? Проте, наведені приклади свідчать, що деталі методу чітко: відпрацьовані.

Частота безплідних шлюбів у Росії перевищує 15%, що, за даними ВООЗ, вважають критичним рівнем. У країні зареєстровано понад 5 млн безплідних подружніх пар, з них більше половини потребують використання методів допоміжних репродуктивних технологій(ДРТ). За експертною оцінкою, показник лише жіночої безплідності за останні 5 років збільшився на 14%.

Основою для розвитку цілого ряду підходів, які об'єднані загальним терміном «допоміжні репродуктивні технології» (ДРТ), став класичний метод ЕКОта пересадка ембріона ( ПЕ) у порожнину матки. При цьому ооцити (жіночі статеві клітини) після культивування в спеціальному поживному середовищі запліднюють спермою, яку попередньо центрифугують та обробляють у живильному середовищі.

Види ДРТ:

●виношування ембріона жінкою-добровольцем («сурогатне» материнство) для подальшої передачі дитини (дітей) генетичним батькам;

●донорство ооцитів та ембріонів;

●ІКСІ (абревіатура «ІКСІ» походить від англійської абревіатури «ICSI», тобто «IntraCytoplasmic Sperm Injection», при перекладі російською мовою це означає «введення сперматозоїда в цитоплазму» (тобто в яйцеклітину);

●кріоконсервація ооцитів та ембріонів;

●преімплантаційна діагностика спадкових захворювань;

●редукція ембріонів при багатоплідній вагітності;

●власне ЕКО та ПЕ.

Стосовно пацієнтів програми ЕКО необхідно, щоб йшлося про безпліддя подружньої пари в цілому . Це принципово змінює підхід до відбору пацієнтів та їхньої підготовки до програми - робить обов'язковою попередню оцінку стану репродуктивної системи як жінок, так і чоловіків.

Приблизно 40% випадків безпліддя серед подружніх пар обумовлено чоловічим безпліддям. Метод ІКСІ дозволяє мати потомство чоловікам з важкими формами безпліддя (оліго, астено, тератозоосперміями важких ступенів), іноді лише за наявності поодиноких сперматозоїдів у пунктаті, отриманому при біопсії яєчка.

ЕКОз використанням ооцитів доноразастосовують для подолання безпліддя у тих випадках, коли у жінки неможливо отримати власні ооцити або одержують неякісні ооцити, не здатні до запліднення та розвитку повноцінної вагітності.

Програма «сурогатного» материнства- єдиний метод отримання генетично своєї дитини для жінок з відсутньою маткою або вираженою екстрагенітальною патологією, коли виношування вагітності неможливе або протипоказане.

Преимплантационную діагностику також ґрунтують на методі ЕКО. Її мета - отримання ембріона на ранніх стадіях преімплантаційного розвитку, обстеження його на генетичну патологію та ПЕу порожнину матки.

Операцію редукціївиконують за наявності понад трьох ембріонів. Це – вимушена процедура, але необхідна для успішного перебігу багатоплідної вагітності. Раціональне та науково обґрунтоване застосування редукції, а також удосконалення техніки її виконання при багатоплідній вагітності дозволяє оптимізувати клінічний перебіг такої вагітності, прогнозувати народження здорового потомства та знизити частоту перинатальних втрат.

Ціллю Допоміжними репродуктивними технологіями є отримання здорового потомства у безплідних подружніх пар.

Показання до ЕКЗ

●абсолютна трубна безплідність за відсутності маткових труб або їх непрохідності;

●безпліддя неясного генезу;

●безпліддя, що не піддається терапії, або безплідність, ймовірність подолання якого за допомогою ЕКЗ вище, ніж при використанні інших методів;

●імунологічні форми безпліддя (наявність антиспермальних АТ з МАР-тесту ≥50%);

● різні форми чоловічої безплідності (оліго, астено або тератозооспермії), що вимагають застосування методу ІКСІ;

●синдром полікістозних яєчників;

●ендометріоз.

Протипоказання

●вроджені вади розвитку або набуті деформації порожнини матки, при яких неможлива імплантація ембріонів або виношування вагітності;

●доброякісні пухлини матки, що потребують оперативного лікування;

●злоякісні новоутворення будь-якої локалізації (у тому числі в анамнезі);

●пухлини яєчників;

●гострі запальні захворювання будь-якої локалізації;

●соматичні та психічні захворювання, які протипоказані для виношування вагітності та пологів.

Підготовка

Обсяг обстеження подружжя перед проведенням ЕКОрегламентований наказом Міністерства охорони здоров'я РФ від 26 лютого 2003 р. № 67 «Про застосування ДРТ у терапії жіночого та чоловічого безпліддя».

Для жінки обов'язкові:

●висновок терапевта про стан здоров'я та можливість виношування вагітності;

●дослідження на мікрофлору з уретри та цервікального каналу та ступінь чистоти піхви;

●клінічний аналіз крові, включаючи визначення часу згортання крові (дійсний 1 міс);

●загальне та спеціальне гінекологічне обстеження;

●визначення групи крові та резус-фактора;

●УЗД органів малого тазу.

За показаннями додатково проводять:

●бактеріологічне дослідження матеріалу з уретри та цервікального каналу;

●біопсію ендометрію;

●інфекційне обстеження (хламідії, уреаплазма, мікоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вірус краснухи);

●дослідження стану матки та маткових труб (гістеросальпінгографія або гістеросальпінгоскопія та лапароскопія);

●обстеження на наявність антиспермальних та антифосфоліпідних АТ;

● визначення у плазмі крові концентрацій ФСГ, ЛГ, естрадіолу, пролактину, тестостерону, кортизолу, прогестерону, гормонів щитовидної залози, ТТГ, СТГ;

●цитологічне дослідження мазків шийки матки.

За потреби призначають консультації в інших спеціалістів.

Для чоловіка обов'язкові:

●аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С (дійсний 3 міс);

●спермограма.

За свідченнями проводять:

●інфекційне обстеження (хламідії, уреаплазма, мікоплазма, ВПГ, ЦМВ);

●FISH-діагностика сперматозоїдів (метод флуоресцентної гібридизації in situ);

●визначення групи крові та резус-фактора.

Також призначають консультацію у андролога.

Для подружньої пари старше 35 років необхідне медико-генетичне консультування.

Методика

Процедура ЕКЗ складається з наступних етапів:

● відбір, обстеження та при виявленні відхилень - попередня підготовка пацієнтів;

●стимуляція суперовуляції (контрольована оваріальна стимуляція), з метою отримання кількох зрілих яйцеклітин і як результат - розвиток кількох ембріонів, що підвищує ймовірність настання вагітності.

●пункція фолікулів яєчників з метою отримання преовуляторних ооцитів. Пункція виконується амбулаторно, під анестезією, через заднє склепіння піхви.

●інсемінація ооцитів та культивування розвинених в результаті запліднення ембріонів in vitro. Запліднення яйцеклітин спеціально підготовленою спермою чоловіка (партнера) за умов лабораторії. Фолікулярну рідину, отриману в результаті пункції, виливають у спеціальну чашку і переглядають під мікроскопом для того, щоб переконатися в наявності яйцеклітини. Потім яйцеклітини переносять у чашку зі спеціальним середовищем для культивування. Чашку поміщають в інкубатор, в якому підтримується постійна температура та певний склад газової суміші. Яйцеклітини залишають в інкубаторі на кілька годин, щоб вони адаптувалися до нових умов. Після чого до них додають сперматозоїди – ця процедура називається інсемінацією. Як свіжа (нативна), так і кріоконсервована сперма перед використанням обробляється для того, щоб виділити нормальні та рухливі сперматозоїди. Контроль запліднення зазвичай проводиться через 12-18 годин.

●перенесення ембріонів у порожнину матки може бути здійснене через 48-120 годин після отримання яйцеклітин. Для перенесення ембріона використовуються спеціальні катетери, які вводяться в порожнину матки через канал шийки. У більшості випадків пацієнтці переносять 2 ембріони.

●підтримка періоду після перенесення ембріонів після перенесення ембріона проводиться гормональна підтримка, як правило, препаратами прогестерону. Залежно від індивідуальних показань можуть підключатися препарати естрогену та хоріонічного гонадотропіну.

●діагностика вагітності на ранніх термінах за вмістом ХГ у крові або сечі здійснюється через 12-14 днів від моменту перенесення ембріонів. Ультразвукова діагностика вагітності може проводитись з 21 дня після перенесення ембріонів. Діагноз "клінічна вагітність" встановлюється при виявленні плодового яйця в порожнині матки.

ЕФЕКТИВНІСТЬ

За даними Європейської асоціації репродуктологів у Європі на сьогоднішній день проводять понад 290 000 циклів ДРТ на рік, з них 25,5% закінчуються пологами; у США – понад 110 000 циклів на рік із частотою настання вагітності в середньому 32,5%.

У клініках Росії ДРТ проводять 10 000 циклів на рік, причому частота настання вагітності становить близько 26%.

УСКЛАДНЕННЯ

●алергічні реакції на препарати для стимуляції овуляції;

●запальні процеси;

●кровотеча;

●багатоплідна вагітність;

● синдром гіперстимуляції яєчників, що виникає, як правило, після ПЕ, - стан, що характеризується збільшенням розмірів яєчників і формуванням в них кіст. Цей стан супроводжується підвищенням судинної проникності, гіповолемією, гемоконцентрацією, гіперкоагуляцією, асцитом, гідротораксом та гідроперикардом, електролітним дисбалансом, збільшенням концентрації естрадіолу та онкомаркера СА-125 у плазмі крові;

●ектопічна позаматкова вагітність. Частота виникнення позаматкової вагітності при використанні ДРТ коливається від 3% до 5%.

Таким чином, ЕКОі ПЕдосить складні і вимагають дорогого обладнання, реактивів, препаратів та головне - спеціальних знань. Це призвело до того, що ЕКО та ПЕ є відокремленою галуззю гінекологічної практики та виконуються лише фахівцями.

Розробка методу ЕКО вивела проблему лікування безпліддя з глухого кута і дозволила домогтися настання вагітності у багатьох жінок, раніше приречених на бездітність.

Ембріологія

Ембріологія- Наука про життя до народження.

Перші відомостіпро розвиток зародка людини в Стародавній Індії, Стародавній Греції

у VIII – VI ст. до н.е.

Гіпократ«Про семимісячний плод», «Про надпліднення»,

«Про природу дитини»

Леонардо Да Вінчі– один із засновників ембріології як точної науки.

«Відень дитини розвиваються не в речовині матки його матері, але в плаценті, яка служить як би сорочкою, що одягає матку зсередини і пов'язана з нею за допомогою ворсинок»

Петро Iвидав укази, що наказують нежиттєздатних виродків птахів, звірів та людини здавати в аптеки чи коменданту міста.

У 1718 р. з'явилася колекція Кунсткамери.

Карл Рейхерт 1873 року вперше описав зародок людини у дуже ранньому віці 12 – 13 днів і зробив замальовки.

Прогенез.

Яйцеклітина, будова, класифікація. Яйцеклітини жінки, трубний період розвитку.

· Ядро, ядерце. Гаплоїдний набір хромосом.

· Цитоплазма, органели, багато РНК, відсутня клітинний центр.

· Включення жовтка – фосфо- та ліпопротеїни.

· Кортикальні гранули – похідне комплексу Гольджі.

· Мультивезикулярні тільця - похідні лізосом.

Типи яйцеклітин

· Алецитальні - не містить жовтка, оточені жовтковими клітинами (безхребетні, наприклад, плоскі черв'яки).

· Ізоліцитальні (гр.iso - рівно, однорідно), оліголецитальні - жовтка мало, рівномірно в цитоплазмі.

§ а) первинно ізолецитальні (хордові, наприклад ланцетник).

§ б) вдруге ізолецитальні (ссавці).

· Телолецитальні (telos – кінець), полілецитальні – жовтка багато, в одного кінця (вегетативного полюса), в іншого анімального полюса – ядро ​​та органели.

§ Помірно телолецитальні (амфібії).

§ Різко телолецитальні (костисті риби, плазуни, птахи).

· Центролецитальні – жовток у центрі клітини навколо ядра (комахи).

Яйцеклітина жінки- Вдруге ізолецитальна.

Діаметр 120-130 мкм.

Дві додаткові оболонки:

§ zona pellucida – блискуча оболонка (глікопротеїд Zp3 – рецептор для сперматозоїдів);

§ corona radiatа - променистий вінець.

Трубний період розвитку.(близько 5 діб)

Після овуляції овоцит II порядку захоплюють фібрії маткової труби. У трубі відбувається:

Другий поділ мейозу та утворення з овоциту II порядку яйцеклітини;

Запліднення;

Дроблення.

Найважливішу роль відіграє слизовий секрет маткових труб.

Яйцеклітина здатна до запліднення протягом 1-ї доби, життєздатна – 2 доби.

Будова сперматозоїда, концентрація, рухливість, зміни у жіночих статевих шляхах.

Описав А. Левенгук у 1677 р.

Довжина людини близько 70 мкм.

Дві частини:

· Головка;

Головка.

· Ядро з гаплоїдним набором хромосом, дуже щільно упакованих.

· Ядерні білки не гістони, а багаті аргініном та цистеїном – за рахунок них щільна упаковка.

· У конденсованому стані генетичний матеріал захищений від пошкоджень.

· Акросома - спереду від ядра сплощена бульбашка, похідне комплексу Гольджі. Містить ферменти, необхідних проникнення сперматозоїда в яйцеклітину.

У хвості 4 частини.

· I - шийка

· II - проміжна

· III - основна

· IV - кінцева частина.

Шийка містить 2 центріолі.

· Від проксимальної центріолі відходить аксонема, яка має будову вії

· Дистальна центріоль кільцеподібної форми

Проміжна частина.

· Мітохондрії, розташовані по спіралі

· Навколо аксонеми

Основна частина.

· Аксонема.

· Навколо волокниста оболонка (тонкофібрильна піхва).

Кінцева частина.

· Аксонема.

· Покрита безпосередньо плазмолемою.

ü Концентрація сперматозоїдів в нормі 20-200млн в мл сперми

ü Менше – олігоспермія, чоловіча безплідність.

ü 15% подружніх пар страждають на безпліддя

ü 50% - чоловіче безпліддя!

Рухливістьсперматозоїдів у середньому 83%.

Набувають рухливості в сім'яносних шляхах

Мережа сім'яника – 0,3 – 0,6%

Головка придатку – 7%

Хвіст – 40%

ü Найважливіше значення має секрет простати – «друге серце чоловіка»

· Швидкість руху сперматозоїда – 2-3 мм/хв.

· Шлях до яєчника 30 см долає за 1,5 – 2 години.

· Рухливість зберігає до 5 діб., До запліднення здатні 2 діб.

У кислому середовищі піхви сперматозоїд гине через 2,5 години.

У маткових трубах оптимальне середовище:

· Капацитація (активізація) - збільшення рухливості, споживання кисню, зміни в цітолемі.

· Фагоцитоз неповноцінних сперматозоїдів, у нормі до 10-50%.

Ембріогенез людинизаймає 10 місячних (28 днів) чи 9 календарних місяців.

Періоди ембріогенезу.

· Початковий - 1-ий тиждень; запліднення, подрібнення.

· Зародковий – 2-8 тиждень; гаструляція та закладка осьових зачатків органів – 2-3 тижні;

гісто – органогенез – 4-8 тиждень.

· Плодний - з 3-го місяця до народження.

Запліднення.

Злиття чоловічої та жіночої статевих клітин з утворенням одноклітинного організму – зиготи.

3 фази:

· Зближення та дистантна взаємодія.

o Пасивний рух яйцеклітини зі струмом рідини по яйцеводі.

o Активний рух сперматозоїдів.

§ Негативний реотаксис – проти струму рідини.

§ Хемотаксис – за градієнтом концентрації гіногамонів, що виділяються яйцеклітиною.

§ Електротаксис – електрична взаємодія між гаметами.

· Контактна взаємодія гамет.

o Зв'язування гамет – безліч сперматозоїдів зв'язується із зернистою оболонкою яйцеклітини.

o Акросомна реакція – активізація ферментів акросоми, видалення фолікулярних клітин (денуація).

o Прикріплення до плазмолеми – один сперматозоїд долає оболонки, прикріплюється до плазмолеми. Випинання цитоплазми – горбок запліднення.

· Проникнення сперматозоїда в яйцеклітину

o Головка та шийка (ядро та центріолі) одного сперматозоїда проникають у яйцеклітину (моноспермія).

o Кортикальна реакція – кортикальні гранули спорожняються у простір між плазмолемою та блискучою оболонкою.

o Блискуча оболонка ущільнюється, утворює оболонку запліднення, яка не пропускає інших сперматозоїдів.

o Зближення ядер - стадія двох пронуклеосів (12 годин).

o Злиття ядер - утворення синкаріону.

o Відразу починається перший поділ («материнська зірка» у метафазі).

Дроблення.

· Ряд мітотичних поділів без подальшого збільшення дочірніх клітин (бластомерів) до маси материнських. В інтерфазі відсутній G1-період.

· В результаті дроблення утворюється бластула.

· Тип дроблення залежить від кількості та розподілу жовтка.

Ланцетник(Яйцеклітина первинна ізолецитальна).

· Дроблення повне, рівномірне, синхронне.

· Утворюється целобластула.

Амфібії(Яйцеклітина помірно телолецитальна).

· Дроблення повне, нерівномірне, асинхронне.

· Амфібластула.

Птахи(Яйцеклітина різко телолецитальна).

· Дроблення неповне.

· Дискобластула.

Людина(Яйцеклітина вдруге ізолецитальна).

· Дроблення повне, асинхронне.

· Стадії 2,3,4,5,6,8,9,12,16 до 107 бластомерів.

· Нерівномірне, нерівноцінне.

Два типи бластомірів.

· У центрі – великі темні бластоміри утворюють ембріобласт (зародок).

· Зовні – дрібні світлі утворюють трофобласт (гр. trophe – їжа).

ü Спочатку зародок має вигляд тутової ягоди – морула

ü Потім з'являється порожнина з рідиною – бластоциста

ü На 5 добу ХЕТЧИНГ – викльовування бластоциста виходить з zona pellucida, потрапляє в матку.

Близнюки.

ü Перші бластомери можуть давати самостійні організми (8 бластомерів) – однояйцеві близнюки.

ü Запліднення кількох яйцеклітин – різнояйцеві близнюки.

"Погасіть свічку, вони виходять на світ"!

ü У 1755р. селянин села Введенського Яків Кирилів 60 років був представлений на подвір'я. Перша дружина народила 57 дітей (4х4+7х3+10х2), друга – 15 дітей (1х3+6х2). Усього 72 дитини.

ü 1782р. 27 лютого було надіслано відомість до Москви він Микільського монастиря Шуйського повіту. Федір Васильєв 75 років одружений 2 рази мав 87 дітей.

Закономірність.

ü На 87 звичайних пологів – одна двійня.

ü На 87 двійнят – одна трійня.

Імплантація (Нідація).

· Впровадження зародка в ендометрій

· Починається на 7 добу, триває 40 годин

· 1 стадія. Адгезія (прилипання) – за допомогою трофобласту зародок прикріплюється до ендометрію.

· 2 стадія. Інвазія (проникнення).

o Трофобласт диффиринцируется на 2 шари.

§ Цитотрофобласт.

§ Симластотрофобласт.

Симпластотрофобласт виділяє ферменти, що руйнують ендометрій.

Зародок поринає в товщу ендометрію, дефект регенерує.

Живлення зародка.

o На початку гістеотрофний тип – за рахунок зруйнованих тканин ендометрію;

o Потім гематотрофний тип – рахунок материнської крові.

Ембріологічні аспекти екстракорпорального запліднення та перенесення ембріона (ЕКО та ПЕ).

Близько 15% подружніх пар безплідні.

Чоловіча та жіноча безплідність 50:50 %.

· Метод розробили англійці: ембріолог Роберт Едвардс та гінеколог Патрік Стептоу.

· Перша «пробіркова» дитина народилася в Англії в 1978 - (у Росії в 1986).

· У 1907 році російський дослідник Груздєв В.С. проводив досліди на кроликах. Забирав із яєчників яйцеклітини, змішуючи їх із сперматозоїдами, і вводив у яйцеводи.

Показання для ЕКЗ.

· Абсолютна жіноча безплідність: повна непрохідність або відсутність маткових труб.

Етапи ЕКЗ.

· Виняток чоловічого фактора безплідності.

· Обстеження жінки.

o Гормональний статус (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, естродіол та ін).

o Інфекції, що передаються статевим шляхом.

o Ультразвукове дослідження.

o Томографія головного мозку (гіпофіз).

o Лапороскопія та гістероскопія (найбільш інформативні методи).

· Стимуляція суперовуляції.

o Стимуляція фолікулогенезу препаратами ФСГ.

o Введення в середині циклу овуляторної дози хоріонічного гонадотропіну (ХГ) – аналога лютеотропного гормону (ЛГ).

· Трансвагінальна пункція та аспірація овоцитів (8-10 овоцитів) через 36 годин після введення овоцитів ХГ.

· Перенесення овоцитів у культуральне середовище. Оцінка якості овоцитів під мікроскопом (критерії ступеня зрілості: наявність одного полярного тільця, стан cumulus, corona radiata та ін.).

· Відбір зрілих овоцитів.

· Обробка сперми, градієнтне центрифугування з метою відбору фракції найбільш фертильних (активних) сперматозоїдів.

· Запліднення.

o Додавання в культаральне середовище сперми, щонайменше 50 тис. рухомих сперматозоїдів на 1 овоцит.

o Оптимально через 4 години після появи одного полярного тільця.

· Культивування в середовищі 2 діб (загальноприйнято)

o Дроблення: від 2-4 до 6-8 бластомерів.

· Оцінка якості зародків під мікроскопом

· Трансвагінальне перенесення 2-3 зародків у матку.

o Решту зародків консервують у рідкому азоті.

Імовірність настання вагітності не більше ніж у 30% на одну спробу

Інтрацитоплазматична ін'єкція сперматозоїда.(ІКСІ-метод)

· Показання: чоловіче безпліддя (олігоспермія, азооспермія - повна відсутність еякуляту та ін).

· Вперше вагітність після ІКСІ отримана 1992 року в Бельгії.

· До цього використовувалася донорська сперма.

· За відсутності еякуляту виробляють пункцію:

o Придатка

· Біоптат поміщають у культуральне середовище.

· Вибирають 1 нормальний, рухливий сперматозоїд.

Устаткування.

· Інвертований мікроскоп на антивібраційному столі

· Два мікроманіпулятори

· Скляні мікроінструменти:

o Присоска для яйцеклітини

o Мікроголка для сперматозоїда.

Етапи.

· Іммобілізація сперматозоїда - перетирання хвоста мікроголкою в дно чашки.

· Засмоктування сперматозоїда, першим до піпетки заходить хвіст.

· Орієнтація та закріплення ооциту на присосці – полярне тільце на 12 або 6 годин (під ним метафізарна пластинка).

· Прокол ооциту на 3 години – найменше пошкодження генетичного матеріалу (метафізарної пластини)

Донація ооцитів.

Показання: Відсутність яєчників або яєчники, що не функціонують.

· Запліднюється донорська яйцеклітина за програмою ЕКЗ, зародок переноситься в матку

· Діти генетично чужорідні для матерів, що їх народили.

· Перед пересадкою зародка проводяться замісна гормонотерапія, т.к. у жінки без яєчників відбувається зменшення розмірів матки та атрофія ендометрію.

· Протягом 2-4 місяців призначаються препарати естрогенів та прогестерону відповідно до фаз менструального циклу.

Гаструляція (лат. Gastro - шлунок).

Процеси розмноження, переміщення та диференціювання клітин, у результаті яких утворюються зародкові листки (ектодерма, мезодерма, ентодерма). Зародок стає багатошаровим.

Способи гаструляції:

· Інвагінація (ланцетник).

· Епіболія (амфібії).

· Імміграція (птахи, ссавці).

· Деламінація (вищі хребетні).

Подібна інформація.