Eko, ixi tehnologija umjetne oplodnje. Embriološki aspekti in vitro oplodnje i prijenosa embrija (IVF i ET) Indikacije za IVF
Apsolutna očitanja su odsutnost (kirurško odstranjenje) jajovoda ili začepljenost obaju jajovoda kao posljedica upalnih procesa ili kirurških zahvata na zdjeličnim organima.
Relativna očitanja:
Konzervativna plastična operacija na jajovodima, ako trudnoća nije nastupila godinu dana nakon operacije; neki autori dopuštaju karencu od 2 godine.
Endometrioza u odsutnosti učinka konzervativnog (uz upotrebu lijekova GnRH-a) i kirurškog liječenja tijekom 6-12 mjeseci.
Neobjašnjiva neplodnost.
Imunološka neplodnost s visokim titrom antispermalnih protutijela.
Prije IVF-a, 3. dana ciklusa, provodi se određivanje "folikularne rezerve" - određivanje FSH. Povećanje njegove razine iznad 15 IU / l 3. dana ciklusa (vrijeme odabira dominantnog folikula) ukazuje na smanjenje "folikularne rezerve".
Pažljivo birajte pacijente pregled:
za otkrivanje i liječenje upalnih bolesti vagine, cerviksa, erozije cerviksa. Kod kroničnog upalnog procesa u jajovodima ili saktosalpinksu preporučuje se njihovo uklanjanje, kao mogućih izvora infekcije i izvanmaternične trudnoće. Osim toga, tekućina sadržana u sactosalpinxu ima embriotoksični učinak.
Najvažnija faza IVF programa je stimulacija superovulacije. IVF zahtijeva razvoj nekoliko folikula, što značajno povećava stopu trudnoće.
Redoslijed IVF i PE programa:
1. Supresija razine endogenih gonadotropina i desenzibilizacija hipofize.
2. Stimulacija superovulacije gonadotropnim hormonima.
3. Uzimanje uzorka oocita punkcijom jajnika kroz forniks rodnice pod kontrolom ultrazvuka.
4. Oplodnja jajnih stanica spermatozoidima u posebnim podlogama i njihov sadržaj do stadija 6-8 blastomera.
5. PE na stadiju 6-8 stanica u šupljinu maternice. Transferiraju se najmanje 3-4 embrija, tzv. support fenomen. U slučajevima kada se implantiraju 3 ili više embrija, ne ostavljaju se više od 2, a ostali se uklanjaju sukcijom posebnim instrumentom (embrioredukcija).
6. Hormonska potpora lutealne faze.
Stimulacija superovulacije najučinkovitiji nakon desenzibilizacije hipofize s dugodjelujućim GnRH-a lijekovima (zoladex, diphereline, decapeptyl, buserelin-depo). Time se eliminira utjecaj endogenih gonadotropina i sinkronizira sazrijevanje nekoliko folikula. Produženi lijek (dekapeptil, zoladex) primjenjuje se 21. dana ciklusa koji prethodi stimulaciji superovulacije. Menstruacija počinje, u pravilu, na vrijeme, a od 3. dana ciklusa počinje davanje jednog od FSH preparata (vidi gore), što se nastavlja do 14. dana ciklusa. Doze i praćenje ne razlikuju se od onih u kratkom protokolu
Za indukciju ovulacije, najuspješniji rezultati vidljivi su s korištenje lijekova rekombinantni FSH koji ne sadrži LH nečistoće - puregon i visoko pročišćeni FSH preparat - metrodin. Učinkovitost ovih lijekova je razumljiva ako se sjetimo da FSH ima glavnu ulogu u hormonski ovisnoj fazi folikulogeneze i odabiru dominantnog folikula. Kao ovulacijska doza gonadotropina primjenjuje se lijek koji sadrži pretežno LH - korionski gonadotropin (profazi, pregnyl, choragon). Preparati FSH (menogon, puregon) počinju se davati od 2. dana ciklusa i daju se dnevno u količini od 2 do 4 ampule od kojih svaka sadrži 75 jedinica. hormona do 14. dana ciklusa. Doza se određuje hormonalnim i ultrazvučnim praćenjem. Ultrazvuk se radi 7., 9., 11., 12., 13. dana ciklusa, utvrđuje se veličina folikula i debljina M-eha.
Kriterij zrelosti dominantnih (3 ili više) folikula je najmanje 150 pg/ml E 2 po svakom folikulu promjera najmanje 15 mm. Kada se postignu ti parametri, uvodi se razlučujuća doza CG od 10 000 jedinica. (horagon, profasi, pokvaren).
Dijagnoza trudnoće postavlja se na temelju porasta hCG 16. dana ciklusa nakon PE (tzv. biokemijska trudnoća).
Učestalost trudnoće pri korištenju IVF programa, prema različitim autorima, kreće se od 20 do 60%. Učestalost višestruke trudnoće tijekom IVF-a mnogo je veća nego u populaciji i doseže 12-15%, izvanmaternične trudnoće - 6%, spontanog pobačaja - do 29%.
Kontrolna pitanja:
- Što je neplodan brak?
- Koji su podaci o stanovništvu?
- Koja je učestalost neplodnosti u braku?
- Koji su ženski faktori neplodnosti?
- Koja je klasifikacija ženske neplodnosti u braku?
- Što je primarna neplodnost?
- Što je sekundarna neplodnost?
- Što je apsolutna ženska neplodnost?
- Koji su poznati uzroci ženske neplodnosti?
- Što je endokrina neplodnost?
- Koje su vrste endokrine neplodnosti?
- Kako se karakterizira anovulacija kao jedna od vrsta endokrine neplodnosti?
- Opišite insuficijenciju lutealne faze (LFP) menstrualnog ciklusa kao jednu od vrsta endokrine neplodnosti.
- Koji su patogenetski mehanizmi NLF-a?
- Koji su glavni uzroci NLF-a?
- Što je sindrom luteinizacije neovuliranog folikula (LNF sindrom)?
- Koji su uzroci LNF sindroma?
- Koje značajke anamneze upućuju na povezanost neplodnosti i endokrine patologije?
- Koja je učestalost tubarne neplodnosti?
- Koje se fiziološke promjene događaju u jajovodima?
- Koji su tubarno-peritonealni čimbenici neplodnosti?
- Što uzrokuje disfunkciju jajovoda?
- Što uzrokuje organske lezije jajovoda?
- Što uzrokuje razvoj peritonealne neplodnosti?
- Koje značajke anamneze ukazuju na vezu između neplodnosti i patologije jajovoda?
- Koje su dijagnostičke metode tubarne neplodnosti?
- Koje su dijagnostičke metode za peritonealnu neplodnost?
- Koji su uzroci neplodnosti maternice?
- Koje su metode za dijagnosticiranje uterinog oblika neplodnosti?
- Koji su tretmani?
- Kakva je prognoza?
- Što uzrokuje imunološke čimbenike neplodnosti?
- Koji su psihogeni čimbenici neplodnosti?
- Kakav je algoritam za početni pregled neplodnog para?
- Koji su glavni zadaci anamneze?
- Što uključuje objektivni pregled:
- Koje studije mogu zamijeniti dugotrajno mjerenje rektalne temperature za određivanje ovulacije?
- Što je muška neplodnost?
- Koja je učestalost muške neplodnosti?
- Koji su faktori muške neplodnosti?
- Koje značajke anamneze ukazuju na vezu između neplodnosti i muških čimbenika?
- Koja je svrha i načela liječenja neplodnosti u braku?
- Koje su suvremene metode liječenja neplodnosti?
- Koji je algoritam liječenja neplodnosti?
- Koje su indikacije za indukciju ovulacije gonadotropnim lijekovima?
- Koje se skupine lijekova koriste za stimulaciju ovulacije?
- Koje su mogućnosti stimulacije ovulacije različitim skupinama lijekova?
- Koje su kirurške metode liječenja ženske neplodnosti u braku?
- Što je potpomognuta reproduktivna tehnologija (ART)?
- Što je UMJETNOST?
- Što je umjetna oplodnja?
- Koje su indikacije za ISM kod žena?
- Koje su metode unošenja sperme?
- Koje su indikacije za ISD?
- Koje su kontraindikacije za ISD i ISM?
- Koji se pregled radi prije IMS i ISD?
- Koje su faze IMS-a?
- Koliko se puta mogu izvesti ISD i ISM?
- Koliko često dolazi do trudnoće?
- Koje su indikacije za IVF?
- Koji se pregled radi prije IVF-a? Koji je redoslijed IVF i PE programa?
- Koji se lijekovi koriste za desenzibilizaciju hipofize?
- Koja je metoda stimulacije superovulacije?
- Kako se primjenjuju FSH preparati?
- Koji je kriterij zrelosti dominantnih folikula?
- Što je osnova za dijagnozu trudnoće?
- Koja je učinkovitost IVF-a?
Zadatak #1
Pacijentica N., 35 godina, obratila se ginekologu zbog izostanka trudnoće tijekom godine. Menstruacija od 11. godine redovita, nakon 28 dana po 5 dana, umjerena, bezbolna. U anamnezi su samo normalni porodi i inducirani pobačaji koji su protekli bez komplikacija. Plan pregleda i pretpostavljena dijagnoza?
Zadatak #2
Pacijentica M., 26 godina, obratila se ginekologu radi dijagnostike i liječenja spontanih pobačaja. Menarha od 12 godine, menstrualni ciklus uredan, menstruacija nakon 28 joj 5-6 dana. U dobi od 21 godine pacijentica je počela koristiti OK. godinu dana kasnije prestala ih je koristiti kada je odlučila zatrudnjeti. Nakon 3 mjeseca došlo je do trudnoće, u 12 tjedana došlo je do spontanog pobačaja. Nakon kiretaže pacijentica je ponovno koristila OK 6 mjeseci. 3 mjeseca nakon otkazivanja ponovno je došlo do trudnoće, ali u 26. tjednu došlo je do spontanog pobačaja. Plan ankete? Vjerojatna dijagnoza?
Izum se odnosi na područje medicine, točnije na područje ginekologije i reproduktologije, a odnosi se na metodu odabira pacijentica sa sindromom "praznog" folikula (SPF) za IVF i PE s donorskim jajnim stanicama. Metoda se provodi određivanjem sadržaja folikulostimulirajućeg hormona (FSH), faktora rasta sličnog inzulinu (IPFR-1) i humanog korionskog gonadotropina (hCG) u folikularnoj tekućini pacijenata sa SPF-om i izračunavanjem diferencijalnog indeksa DP prema formuli:
DP=exp(PP)/1+expPP), gdje je
PP=1,821+1×FSH-0,18×IPFR-1+0,136×hCG
exp - eksponencijalna funkcija,
a kod vrijednosti DP manje od 0,5 razvoj SPF-a je apsolutan i pacijentu se preporuča doniranje ofita; kod DP-a većeg od 0,5 razvoj SPF-a je sporadičan te se pacijentu preporuča ponavljanje ciklusa liječenja IVF-om. Prednost izuma je u razvoju metode za predviđanje IVF i PE. 3 tab.
Izum se odnosi na medicinu, odnosno na ginekologiju i reproduktologiju, a naći će primjenu u IVF i ET programima kako bi se povećala stopa trudnoća.
Iskustvo stečeno tijekom proteklih 25 godina u liječenju neplodnosti IVF i ET-om pokazalo je njegovu visoku učinkovitost. Ako je 70-ih - ranih 80-ih opisano samo nekoliko slučajeva uspješnog liječenja pacijenata IVF-om, sada se mora priznati da zahvaljujući njegovom uvođenju u praksu postoji stvarna prilika za učinkovito prevladavanje gotovo svih poznatih oblika ženske i muške neplodnosti (Ovsyannikova T.V. et al., 1998; Orlov V.I. et al., 2000). U medicinskoj znanosti poznate su pojedinačne metode liječenja koje su tako brzo doživjele evolucijske promjene usmjerene na prevladavanje globalnih problema koji su nastali u fazi njihovog formiranja. Unatoč nepopuštenim dokazima o uspjehu i održivosti in vitro oplodnje i prijenosa embriona u materničnu šupljinu nakon uspješnog rođenja prvog djeteta, reproduktioni su naišli na ozbiljne poteškoće koje ograničavaju široku upotrebu metode (Anshina M.B., 1995; Kulakkov i sur., 2000; 2000; 2000;
Prošla su gotovo dva desetljeća otkako su Coulam i sur., (1986.) prvi opisali novi sindrom, sindrom praznog folikula (SPF). Prema definiciji autora, ovo stanje karakterizira nemogućnost aspiracije jajnih stanica iz predovulacijskih folikula u ciklusima in vitro oplodnje zbog njihove odsutnosti. Pojava ovog sindroma je sporadična i trenutno se ne može dijagnosticirati (ni endokrinološki ni sonografski) bilo kojim specifičnim odgovorom jajnika na stimulaciju superovulacije (Penarrulia J, i sur., 1999.; Zreik T. O. i sur., 2000.).
Postoje oprečna mišljenja o etiološkom čimbeniku, mehanizmima razvoja, dijagnostici i liječenju ovog sindroma. Unatoč velikom interesu reproduktologa za ovaj "fenomen", on je do danas nedovoljno razjašnjen.
Uz relativno nisku incidenciju SPF-a, pitanja vezana uz izbor daljnjih taktika za upravljanje pacijentima, izvedivost naknadnih IVF programa i potreba za korištenjem donorskih oocita praktički su neriješena. Razvoj oocita u rastućem bazenu folikula uvelike je određen sastavom folikularne tekućine, gdje se hormoni i faktori rasta adsorbiraju iz krvi ili izlučuju granulozne stanice (Svetlakov A.V. i sur., 2002; Burlev V.A. i sur., 1998). Osim toga, pri proučavanju biokemijskog sastava folikularne tekućine uočena je ciklička promjena parametara antralnog medija ovisno o fazama razvoja folikula (Boyarsky K.Yu., 2002; Burlev V.A. et al., 1999; Chernukha G.E. et al., 1996). Biološki aktivni spojevi sadržani u antralnoj šupljini folikula čine mikrookruženje u kojem se razvija oocita. I višak i nedostatak ovih spojeva u folikularnoj tekućini mogu imati izražen negativan učinak na razvoj oocita (Feskov A.M., 1990; Vorobieva O.A. i sur., 1998; Potin V.V. i sur., 1993). Unatoč značaju trenutno dobivenih podataka, odnosno mogućnosti predviđanja sindroma "praznih" folikula hormonskim sastavom krvi, u pojedinom ciklusu liječenja, nema sigurnosti da će se on ponovno razviti u drugim ciklusima stimulacije.
Nedostatak jasne strategije upravljanja pacijenticama sa SPF-om stvara presedane za opetovanu neuspješnu stimulaciju jajnika, što negativno utječe i na zdravlje i psiho-emocionalno stanje žena i na financijsku situaciju obitelji. Osim toga, nedostatak pravovremenih jasnih uputa liječnika o svrsishodnosti korištenja donorskih jajnih stanica odgađa potrebni program na neodređeno vrijeme iu pravilu o tome odlučuje sama pacijentica nakon niza neuspješnih pokušaja IVF-a.
U slučajevima kada su vjerska, kultna i etnička uvjerenja u suprotnosti s korištenjem donorskih jajnih stanica, pacijentica je osuđena na "dugotrajna lutanja" po medicinskim centrima različitih razina. Sve navedeno bilo je temelj za proučavanje ovog sindroma, traženje i razvoj diferenciranih taktika za liječenje bolesnika, što je odredilo cilj i ciljeve našeg istraživanja.
U dostupnoj znanstvenoj, medicinskoj i patentnoj literaturi nismo identificirali metode koje omogućuju argumentiran odabir žena sa SPF sindromom za uključivanje u sljedeće cikluse IVF i ET programa. To je bila osnova da se smatra da izum za koji se traži zaštita nema prototip.
Cilj izuma: razvoj objektivnog i dostupnog, za široku primjenu, koji omogućuje diferenciranu selekciju pacijentica sa "apsolutnim" i "sporadnim" oblikom sindroma "praznih" folikula, koji će opravdati program "Donacija jajnih stanica" kod ovog kontingenta pacijentica u cilju postizanja željene trudnoće.
Problem je riješen činjenicom da se kod bolesnika sa sindromom "praznih" folikula provodi ispitivanje folikularne tekućine u kojem se određuje razina folikulostimulirajućeg hormona, razina inzulinu sličnog faktora rasta-I, razina humanog korionskog gonadotropina i izračunava se diferencijalni indeks DP po formuli: DP=exp(PP)/(1+exp(PP)), gdje je:
exp(x) - eksponencijalna funkcija,
PP je posredna varijabla izračunata formulom:
PP=1,821+1×FSH-0,18×IPFR-I+0,136+hCG, gdje je:
FSH - razina folikulostimulirajućeg hormona u folikularnoj tekućini, mIU / ml;
IPFR-I - razina faktora rasta sličnog inzulinu u folikularnoj tekućini, ng/ml;
hCG - razina ljudskog korionskog gonadotropina u folikularnoj tekućini, IU / ml,
ako je dobivena vrijednost DP manja od 0,5, tada je kod ove pacijentice razvoj sindroma „praznih“ folikula posljedica poremećenih procesa folikula i oogeneze i „apsolutne“ je naravi, stoga joj se preporučuje doniranje jajnih stanica, a ako je vrijednost DP veća od 0,5, razvoj SPF je slučajne „sporadične“ prirode i moguće je provoditi ponovljene IVF cikluse liječenja. kako bi dobila vlastite oocite.
Srednja varijabla uvedena je kako bi se pojednostavilo pisanje glavne dijagnostičke formule.
U svrhu diferencijalne dijagnoze provodi se komparativna analiza sadržaja lokalnih intraovarijalnih regulatora antralne tekućine prema gornjoj formuli dobivenoj metodom "logit regresije", prema ne-Gaussovoj distribuciji početnih podataka. Primjenom matematičke obrade identificirani su značajno značajni čimbenici intraovarijalne regulacije specifični za sindrom "praznih" folikula (FSH-folikulostimulirajući hormon, hCG - humani korionski gonadotropin i IPFR-I - inzulinu sličan faktor rasta). Naša istraživanja su dokazala da postoje dva oblika sindroma "praznih" folikula: "sporadični" i "apsolutni".
Dakle, naši podaci otkrivaju jasan odnos između razine FSH, LH, estradiola, progesterona, testosterona u krvi iu antralnoj tekućini - FSH, hCG i IPFR-I, u potrebnoj odgovarajućoj količini, i punopravnu folikulogenezu. Otkrivene razlike očito su povezane s osiguranjem najpovoljnijih uvjeta za razvoj jajnih stanica u dominantnom folikulu zbog važne uloge navedenih regulatora u procesima folikulogeneze. Uključivanje ovih regulatora u formulu ima i određeno biološko značenje. Prema literaturi (Enien W.M. et al., 1998.; Roche J.F., 1996.), folikulostimulirajući hormon, imunoreaktivni korionski gonadotropin i faktor rasta sličan inzulinu-I odgovorni su za odabir punopravnog dominantnog folikula i pripremu kompleksa kumulus-oocit za kasniju ovulaciju. Koncentracija ovih regulatora određena je imunofluorescentnom metodom pomoću specifičnih test sustava. Usporedna analiza rezultata imunofluorescentnih studija s njihovom daljnjom matematičkom obradom svjedoči o većoj informativnosti gore navedene metode u svrhu odabira pacijenata sa sindromom "praznih" folikula: s njegovim "apsolutnim" i "sporadičnim" oblicima i, ovisno o dobivenim podacima, za razvoj daljnjih diferenciranih taktika za njihovo liječenje u ART programima.
Podudarnost prognostičkih i dijagnostičkih kriterija s negativnim rezultatom čak i jedne punkcije jajnika (odsutnost oocita) dokaz je "apsolutnog" oblika SPF-a. Kada su vrijednosti diferencijalnog indeksa, izračunatog folikularnim markerima, manje od 0,5, nema svrhe za daljnje gonadotropne stimulacije i indicirana je uporaba jajnih stanica "donora". Međutim, izostanak dijagnostički značajne potvrde "apsolutnog" oblika SPF-a stvara mogućnost nastavka ciklusa liječenja ART programa.
Statistička obrada dobivenog skupa podataka provedena je korištenjem paketa "Data Analysis" i skupa matematičko-statističkih funkcija (Excel 2003), kao i korištenjem standardnih paketa primijenjene statističke analize Statistica 6.0 i MegaStat. Pouzdanost diferenciranog odabira pacijenata s "apsolutnim" oblikom SPF-a je 66,1%.
Analiza točnosti diferencijalnog indikatora DP data je u nastavku:
| TOČNOST (IP+RO)/(IP+RO+LP+LO) | LP/(LP+AI) 66,10% |
| OSJETLJIVOST IP/(IP+LO) | LO/(IP+LO) 68,57% |
| SPECIFIČNOST AI/(AI+LP) | IP(IP+LP) 62,50% |
| LAŽNO POZITIVNA STOPA DIJAGNOZA | IE/(LO+IE) 37,50% |
| LAŽNO NEGATIVNA STOPA DIJAGNOZA | 31,43% |
| TOČNOST POZITIVNIH REZULTATA | 72,73% |
| TOČNOST NEGATIVNIH REZULTATA | 57,69% |
gdje je: PI - broj stvarno pozitivnih slučajeva u uzorku,
IR - broj istinski negativnih slučajeva,
LP - broj lažno pozitivnih slučajeva,
LO - broj lažno negativnih slučajeva.
Djelotvornost predložene metode potvrđuju sljedeći klinički primjeri.
Bolesnica R-va, anamneza br. 2341/222, primljena je u Centar za humanu reprodukciju radi provođenja IVF i PE programa. Pacijentica se žali na neplodnost II već 8 godina. Iz anamneze je poznato da je bolesnica 1987. godine podvrgnuta desnostranoj tubektomiji i subtotalnoj resekciji lijevog jajnika zbog tubarne trudnoće desno, 1992. godine resekciji desnog jajnika zbog njegovih cističnih promjena.
Kako bi dobila kohortu jajnih stanica, propisana joj je stimulacija ovulacije. Tijekom ultrazvučnog pregleda određena je dinamika rasta vodećeg folikula ili skupine folikula te debljina endometrija u skladu s protokolom. Ova pacijentica je registrirana u trenutku punkcije 2 vodeća folikula u desnom jajniku. Debljina endometrija bila je 8,5 mm.
Kada folikuli dostignu zrelost (na temelju podataka ultrazvuka i hormonskog praćenja), pacijentici je propisana ovulacijska doza CG (Pregnil) u količini od 5000-10000 IU. Trenutak imenovanja CG određuje se ovisno o vremenu kada vodeći folikul dosegne promjer od najmanje 18 mm.
Aspiracija oocita i folikularne tekućine izvedena je 36 sati nakon primjene ovulacijske doze hCG odvojeno od desnog i lijevog jajnika. Za dobivanje oocita iz folikula jajnika i folikularne tekućine učinjena je transvaginalna punkcija pomoću vaginalnog sonde frekvencije 5 MHz ultrazvučnog uređaja Aloka SSD-500.
Prilikom punkcije folikula nije dobivena niti jedna jajna stanica. U antralnoj tekućini aspiriranoj iz folikula, imunofluorescencijom su određene razine FSH, hCG i IPFR-I pomoću test sustava: Delfia (Wallac Oy, Turku, Finska), hCG-ECO-TEST (000 Diatech-EM, Rusija), DSL-10-2 800 (grupa tvrtki BioChemMac, Rusija), respektivno. Rezultirajuće koncentracije ovih intrafolikularnih regulatora: FSH-5,6 mIU/ml; IPFR-I - 105,7 ng/ml; hCG - 38 IU/ml, kako bi se eliminirala slučajnost identificiranog sindroma "praznih" folikula kod ispitivane pacijentice, provedena je matematička obrada dobivenih podataka pomoću formule za izračun PP i DP:
PP=1,821+1×5,6-0,18×105,7+0,136×38=(-6,30726).
Diferencijalni pokazatelj DP=exp(-6,30726)/(1+exp(-6,30726))=0,001819708.
Prema dobivenom diferencijalnom pokazatelju (0,001819708), koji je manji od 0,5, ova pacijentica ima “apsolutni” oblik sindroma “praznih” folikula te joj je ponuđen program Donacije jajnih stanica u cilju postizanja željene trudnoće.
Bolesnica V-va, anamneza br. 1389/158 primljena je u Centar za humanu reprodukciju radi provođenja IVF i PE programa. Pacijentica se žali na neplodnost II već 7 godina. Iz anamneze je poznato da je bolesnica 1997. godine podvrgnuta desnostranoj tubektomiji zbog tubarne trudnoće desno, 1999. godine lijevostranoj tubektomiji zbog tubarne trudnoće lijevo.
U fazi pregleda prije IVF programa otkrivena je ureaplazmoza, gardnereloza, provedeno je protuupalno liječenje (s učinkom). Kako bi dobila kohortu jajnih stanica, propisana joj je stimulacija ovulacije. Ultrazvučna studija provedena u trenutku punkcije folikula omogućila nam je registraciju 9 vodećih folikula. Debljina endometrija je 7,1 mm.
Kod pacijentice je učinjena punkcija folikula i aspiracija njihovog sadržaja, čijom studijom nije nađena niti jedna oocita, na temelju čega je klinički potvrđen sindrom "praznih" folikula u ovom ciklusu stimulacije. Određene su razine biološki aktivnih tvari u antralnoj tekućini: FSH - 2,8 mIU / ml; IPFR-I - 90 ng/ml; hCG - 45 IU / ml. Kod pregledanog bolesnika učinjena je matematička obrada dobivenih podataka pomoću formule za izračun PP i DP:
PP=1,821+1×2,8-0,18×90+0,136×45=(-5,60152).
Diferencijalni pokazatelj DP=exp(-5,60152)/(1+exp(-5,60152))=0,003678681.
Prema dobivenom diferencijalnom pokazatelju (0,003678681), koji je manji od 0,5, ova pacijentica ima “apsolutni” oblik sindroma “praznih” folikula te joj je zbog toga ponuđen program “Donacija jajnih stanica” u cilju postizanja željene trudnoće.
Bolesnica S-va, anamneza br. 769/56 primljena je u Centar za humanu reprodukciju radi provođenja IVF i PE programa. Pacijentica se žali na neplodnost II već 5 godina. Iz anamneze je poznato da je 2000. godine bolesnica podvrgnuta lijevostranoj tubektomiji zbog tubarne trudnoće lijevo, 2001. godine plastična operacija desne jajovodne tube zbog tubarne trudnoće desno.
U fazi pregleda prije IVF programa nije otkriven komorbiditet. Kako bi dobila kohortu jajnih stanica, propisana joj je stimulacija ovulacije. Ultrazvučni pregled učinjen u trenutku punkcije folikula omogućio nam je registraciju 5 vodećih folikula u lijevom jajniku i 2 u desnom jajniku. Debljina endometrija je 11,2 mm.
Punkcija folikula i aspiracija njihovog sadržaja klinički je potvrdila postojanje SPF-a kod prikazane bolesnice, u ovom programu, budući da pregledom punktata nije nađena niti jedna jajna stanica.
Kako bi se razjasnilo daljnje liječenje ovog pacijenta, u dobivenoj antralnoj tekućini određene su razine biološki aktivnih tvari: FSH - 3 mIU/ml; IPFR-I - 78,2 ng/ml; hCG - 70 IU/ml, kod ispitivanog pacijenta učinjena je matematička obrada dobivenih podataka pomoću formule za izračun PP i DP:
PP=1,821+1×3-0,18×78,2+0,136×70=(0,20268).
Diferencijalni indikator DP=exp(0,20268)/(1+exp(0,20268))=0,550496268.
Otkriveni diferencijalni pokazatelj veći od 0,5 ukazao je na postojanje "sporadičnog" oblika sindroma "praznih" folikula kod ove pacijentice, stoga joj je u budućnosti preporučeno provođenje ponovljenih ciklusa IVF liječenja kako bi se dobila vlastita oocita.
Tijekom ovog istraživanja ispitali smo 158 bračnih parova koji su se prijavili u Centar za ljudsku reprodukciju Rostovskog istraživačkog instituta za opstetriciju i pedijatriju u razdoblju od 1996. do 2004. godine, kako bi proveli programe uključene u popis potpomognutih reproduktivnih tehnologija (ART). Dob žena iz 158 parova uključenih u ovo istraživanje u obje skupine kretala se od 21 do 46 godina. Prosječna dob žena u skupini 1 bila je 32,12±4,59, u skupini 2 - 31,18±3,69. Svi pacijenti uključeni u istraživanje podijeljeni su u 2 kliničke skupine. Prvu skupinu (kontrolnu) činile su 82 žene koje su liječene po standardnoj metodi u ART programima, s potpunim odgovorom jajnika na stimulaciju superovulacije. Drugu (glavnu) skupinu činilo je 76 pacijenata kojima je dijagnosticiran sindrom "praznih" folikula u trenutku punkcije folikula i aspiracije njihovog sadržaja tijekom ciklusa liječenja ART programa prema standardnim protokolima. Od 76 pacijentica sa sindromom "praznih" folikula, 46 žena nije uspjelo aspirirati oocite niti u jednom od sljedećih pokušaja gonadotropne stimulacije ("apsolutni" oblik SPF), dok su kod 30 pacijentica ipak uspjele dobiti oocite u kasnijim ART programima ("sporadični" oblik SPF).
S obzirom na to da sastav folikularne tekućine u određenoj mjeri odražava hormonski sastav krvi (zbog gonadotropnih hormona koji krvotokom ulaze u jajnik i steroidnih hormona koji se stvaraju u jajniku), utvrđene su očekivane razlike u sastavu antralnog medija u ispitivanoj kontrolnoj i glavnoj skupini.
Rezultati istraživanja hormona u folikularnoj tekućini ispitanih žena glavne skupine ukazuju na odsutnost značajnih razlika u razinama LH, FSH, progesterona, estradiola, testosterona u usporedbi sa sličnim pokazateljima u bolesnika usporedne skupine (tablica 1).
| Stol 1. Sadržaj hormona u folikularnoj tekućini jajnika u bolesnika kliničkih skupina |
|||
| Hormoni | Kontrolna skupina n=82 | Glavna skupina n=76 | Vjerojatnost pogreške (p) |
| Razine hormona (medijan i interkvartilni raspon) | |||
| Luteinizirajući hormon (LH), mIU/l | 1,7 | 1,6 | 0,631018 |
| Hormon koji stimulira folikule (FSH), mIU/l | 2,8 | 2,9 | 0,258362 |
| Prolaktin, mIU/l | 855,0 (673,3-1124,0) | 466,5 (400,0-640,0) | 0,000036 |
| Korionski gonadotropin (hCG), mIU/ml | 184,0 (128,6-275,3) | 58,9 (40,0-90,5) | 0,000001 |
| Progesteron, nmol/l | 11370,0 (10655,0-11940,0) | 11080,0 (10530,0-11890,0) | 0,290423 |
| Estradiol, nmol/l | 1654,0 (1385,5-1780,0) | 1610,0 (1428,5-1714,5) | 0,756587 |
| Testosteron, ng/ml | 22,9 (22,0-23,6) | 23,8 (20,9-25,0) | 0,117182 |
Unatoč nedostatku značajnih razlika, veće koncentracije LH, progesterona i estradiola, na pozadini relativno smanjene razine FSH i testosterona, zabilježene su u bolesnika s punim folikularnim aparatom. Istodobno smo proveli i usporednu analizu razine intrafolikularnih regulatora folikula i oogeneze (epidermalni faktor rasta, inzulinu sličan faktor rasta I, inhibin A) u ispitivanih ispitanika. Rezultati istraživanja ukazuju na neravnomjernu raspodjelu njihove distribucije u "praznim" i punim folikulima (tablica 2).
Rezultati provedenih studija naglašavaju posebnu važnost određivanja sadržaja takvih biokemijskih supstrata u antralnom okolišu kao što su hCG i IPFR-I.
U tablici 3. prikazani su indeksi intrafolikularnih regulatora u bolesnica s negativnim rezultatom punkcije folikula u svim narednim ART programima (podskupina 2a) i s uspješnim ciklusima (punkcija folikula u ponovljenim ciklusima IVF liječenja uspjela je aspirirati oocite) (podskupina 2b).
Kao što se može vidjeti iz podataka prikazanih u tablici 3, koncentracija luteinizirajućeg hormona i estradiola u folikularnoj tekućini aspiriranoj kod pacijenata s pozitivnim rezultatom punkcije bila je značajno viša, a testosterona, naprotiv, značajno niža nego kod ispitanica u neuspješnim ciklusima. Čini se da te razlike odražavaju bit patološkog stanja, jer je poznato da rast folikula i sazrijevanje jajnih stanica u njima ovise o složenom lancu hormonske i faktorske regulacije reproduktivne funkcije u različitim fazama njihove progresivne transformacije. Antralna okolina u kojoj se razvija folikul prolazi kroz cikličku transformaciju, ovisno o fazi menstrualnog ciklusa i stupnju razvoja folikula.
In vitro oplodnja (IVF) - oplodnja jajne stanice in vitro, uzgoj i transplantacija embrija u maternicu ( PE). Definiran kao osnovni ART program naredbom br. 107n Ministarstva zdravstva Ruske Federacije. Riječ je o metodi prevladavanja neplodnosti koja se temelji na oplodnji jajne stanice i osiguravanju razvoja embrija izvan tijela žene – u “epruveti” nekoliko dana. IVF je moguć zbog fiziološkog fenomena ljudske reprodukcije, koji se sastoji u činjenici da se oplodnja jajne stanice događa u distalnom (ampularnom) dijelu jajovoda, a zgnječeni embrij se transportira u šupljinu maternice unutar 5 dana. Drugim riječima, u tom razdoblju embrij nema veze s majčinim tijelom. Uvjeti za postojanje embrija mogu se reproducirati u "epruveti" in vitro.Prvi EKO je 1944. godine proizveo J.Rock, M.Melkin je uzgojio ljudsku oocitu i proizveo EKOšto dovodi do razvoja dvostaničnog embrija. Godine 1978. rođeno je prvo dijete nakon EKO I PE. EKO koriste se u svjetskoj praksi terapije neplodnosti od 1978. U Rusiji je ova metoda uspješno implementirana u Znanstvenom centru za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti, gdje je 1986., zahvaljujući radu profesora B.V. Rođena je prva Leonova beba iz epruvete.
U naše vrijeme ova je metoda postala toliko raširena da je odavno prestala brojati broj djece rođene nakon EKO. Brzi napredak metode zahvaljuje uspjehu farmakologije i ehoskopije, biokemije. Sintetizirani su lijekovi koji omogućuju poticanje superovulacije u jajniku - razvoj nekoliko folikula koji sadrže jaje odjednom. U praksu su ušli ehoskopski uređaji visoke rezolucije opremljeni vaginalnim senzorima i instrumentima za uzimanje jajnih stanica kroz forniks rodnice pod kontrolom ultrazvuka. Sve je to olakšalo primjenu metode i dovelo do njezinog širenja. Mnoge zemlje u Europi i Americi EKO nazivaju se rutinskim metodama liječenja neplodnosti. Žustra rasprava o moralnim, etičkim i pravnim aspektima EKO povukao u prošlost. Oplodnja spermom donora, implantacija “stranog” embrija je prihvatljiva i prakticira se, dobne granice su proširene EKO. Objavljeni slučajevi djece rođene nakon EKO kod žena starijih od 50 godina. Malo je vjerojatno da bi potonje trebalo tretirati pozitivno iz sasvim razumljivih razloga medicinske prirode: na primjer, kako će žena u menopauzi podnijeti trudnoću i kako će to utjecati na potomstvo? Ipak, navedeni primjeri pokazuju da su detalji metode jasno razrađeni.
Učestalost neplodnih brakova u Rusiji prelazi 15%, što se, prema WHO-u, smatra kritičnom razinom. U zemlji je registrirano više od 5 milijuna neplodnih parova, više od polovice njih treba koristiti metode potpomognute reproduktivne tehnologije(VRT). Prema procjenama stručnjaka samo je stopa ženske neplodnosti u posljednjih 5 godina porasla za 14%.
Klasična metoda od EKO i prijenos embrija PE) u šupljinu maternice. U ovom slučaju, oociti (ženske zametne stanice) nakon uzgoja u posebnom hranjivom mediju oplođuju se spermom, koji se prethodno centrifugira i obrađuje u hranjivom mediju.
Vrste UMJETNOSTI:
●nošenje embrija od strane volonterke („surogat“ majčinstvo) za naknadni prijenos djeteta (djece) genetskim roditeljima;
● donacija jajnih stanica i embrija;
● ICSI (skraćenica "ICSI" dolazi od engleske skraćenice "ICSI", odnosno "IntraCytoplasmic Sperm Injection", kada se prevede na ruski, to znači "uvođenje spermatozoida u citoplazmu" (to jest, u jaje);
●krioprezervacija oocita i embrija;
●preimplantacijska dijagnostika nasljednih bolesti;
●redukcija embrija u višeplodnoj trudnoći;
● Zapravo IVF i PE.
Za IVF pacijente nužno je da govorimo o neplodnosti para u cjelini . To iz temelja mijenja pristup odabiru pacijenata i njihovoj pripremi za program - čini obveznom preliminarnu procjenu stanja reproduktivnog sustava i žena i muškaraca.
Otprilike 40% slučajeva neplodnosti među bračnim parovima posljedica je muške neplodnosti. ICSI metoda omogućuje muškarcima s teškim oblicima neplodnosti (oligo, astheno, teška teratozoospermija) dobivanje potomstva, ponekad samo ako se u punktatu dobivenom biopsijom testisa nalaze pojedinačni spermiji.
EKOpomoću donorskih oocita koriste se za prevladavanje neplodnosti u slučajevima kada je nemoguće da žena dobije vlastite jajne stanice ili prima jajne stanice niske kvalitete koje nisu sposobne za oplodnju i razvoj punopravne trudnoće.
Program surogat majčinstva- jedina metoda genetskog dobivanja djeteta za žene s odsutnom maternicom ili s teškom ekstragenitalnom patologijom, kada je trudnoća nemoguća ili kontraindicirana.
Preimplantacijska dijagnoza također se temelji na metodi EKO. Cilj mu je dobiti embrij u ranim fazama prijeimplantacijskog razvoja, ispitati ga na genetsku patologiju i PE u šupljinu maternice.
redukcijska operacija izvodi se u prisutnosti više od tri embrija. Ovo je prisilni postupak, ali neophodan za uspješan tijek višeplodne trudnoće. Racionalna i znanstveno potkrijepljena primjena redukcije, kao i poboljšanje tehnike njezine provedbe u višeplodnim trudnoćama, omogućuje optimizaciju kliničkog tijeka takve trudnoće, predviđanje rođenja zdravog potomstva i smanjenje učestalosti perinatalnih gubitaka.
T selyu potpomognute oplodnje je dobivanje zdravog potomstva od neplodnih parova.
Indikacije za IVF
●apsolutna tubarna neplodnost u odsutnosti jajovoda ili njihovoj opstrukciji;
● neplodnost nepoznatog porijekla;
●neplodnost koja nije podložna terapiji ili neplodnost čija je vjerojatnost prevladavanja uz pomoć IVF-a veća nego kod drugih metoda;
●imunološki oblici neplodnosti (prisutnost antispermalnih protutijela prema MAP testu ≥50%);
●razni oblici muške neplodnosti (oligo, asteno ili teratozoospermija) koji zahtijevaju primjenu ICSI metode;
● sindrom policističnih jajnika;
●endometrioza.
Kontraindikacije
●kongenitalne malformacije ili stečene deformacije šupljine maternice, u kojima je nemoguće implantirati embrije ili nositi trudnoću;
● benigni tumori maternice koji zahtijevaju kirurško liječenje;
● maligne neoplazme bilo koje lokalizacije (uključujući povijest);
● tumori jajnika;
●akutne upalne bolesti bilo koje lokalizacije;
●somatske i psihičke bolesti koje su kontraindicirane za trudnoću i porod.
Priprema
Opseg pregleda bračnog para prije provođenja EKO regulirana naredbom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 26. veljače 2003. br. 67 „O korištenju ART-a u liječenju ženske i muške neplodnosti”.
Potrebno za ženu:
●zaključak terapeuta o zdravstvenom stanju i mogućnosti iznošenja trudnoće;
●pretraga mikroflore iz uretre i cervikalnog kanala te stupanj čistoće rodnice;
●Klinička pretraga krvi, uključujući određivanje vremena zgrušavanja krvi (vrijedi 1 mjesec);
●opći i specijalni ginekološki pregled;
●određivanje krvne grupe i Rh faktora;
● Ultrazvuk zdjeličnih organa.
Prema indikacijama, dodatno provesti:
●bakteriološka pretraga materijala iz uretre i cervikalnog kanala;
●biopsija endometrija;
●infektivni pregled (klamidija, ureaplazma, mikoplazma, HSV, CMV, toksoplazma, virus rubeole);
●pregled stanja maternice i jajovoda (histerosalpingografija ili histerosalpingoskopija i laparoskopija);
●pretraga na prisutnost antispermalnih i antifosfolipidnih protutijela;
●određivanje koncentracije u plazmi FSH, LH, estradiola, prolaktina, testosterona, kortizola, progesterona, hormona štitnjače, TSH, hormona rasta;
●citološka pretraga razmaza cerviksa.
Ako je potrebno, odredite konzultacije s drugim stručnjacima.
Čovjek mora:
●nalaz krvi na sifilis, HIV, hepatitis B i C (vrijedi 3 mjeseca);
●spermogram.
Prema indikacijama provode se:
●infektivni pregled (klamidija, ureaplazma, mikoplazma, HSV, CMV);
●FISH-dijagnostika spermija (metoda fluorescentne hibridizacije in situ);
●određivanje krvne grupe i Rh faktora.
Također je propisana konzultacija s andrologom.
Za bračne parove starije od 35 godina potrebno je genetsko savjetovanje.
Metodologija
IVF postupak se sastoji od sljedećih koraka:
●odabir, pregled i, ako se utvrde odstupanja, prethodna priprema bolesnika;
● stimulacija superovulacije (kontrolirana stimulacija jajnika), kako bi se dobilo nekoliko zrelih jajnih stanica i, kao rezultat toga, razvoj nekoliko embrija, što povećava vjerojatnost trudnoće.
●Punkcija folikula jajnika radi dobivanja preovulatornih oocita. Punkcija se izvodi ambulantno, u anesteziji, kroz stražnji forniks rodnice.
●osjemenjivanje jajnih stanica i uzgoj embrija nastalih kao rezultat oplodnje in vitro. Oplodnja jajnih stanica posebno pripremljenom spermom muža (partnera) u laboratoriju. Folikularna tekućina dobivena kao rezultat punkcije ulijeva se u posebnu čašicu i pregledava pod mikroskopom kako bi se potvrdila prisutnost jajne stanice. Jaja se zatim prenose u posudu s posebnim medijem za uzgoj. Čašica se stavlja u inkubator, koji održava stalnu temperaturu i određeni sastav plinske smjese. Jaja se ostavljaju u inkubatoru nekoliko sati kako bi se prilagodila novim uvjetima. Nakon toga im se dodaju spermatozoidi – taj se postupak naziva inseminacija. I svježe (nativno) i kriokonzervirano sjeme se prije upotrebe obrađuju kako bi se izolirali normalni i pokretni spermiji. Kontrola oplodnje obično se provodi nakon 12-18 sati.
● Prijenos embrija u šupljinu maternice može se izvršiti 48-120 sati nakon primitka jajnih stanica. Za prijenos embrija koriste se posebni kateteri koji se uvode u šupljinu maternice kroz cervikalni kanal. U većini slučajeva, 2 embrija se prenose na pacijenta.
●Potpora u razdoblju nakon embriotransfera Nakon embriotransfera provodi se hormonska potpora, obično s progesteronskim pripravcima. Ovisno o individualnim indikacijama, mogu se spojiti pripravci estrogena i humanog korionskog gonadotropina.
●dijagnostika trudnoće u ranim fazama sadržajem hCG u krvi ili urinu provodi se nakon 12-14 dana od trenutka prijenosa embrija. Ultrazvučna dijagnoza trudnoće može se provesti od 21 dana nakon prijenosa embrija. Dijagnoza "kliničke trudnoće" postavlja se kada se fetalno jaje pronađe u šupljini maternice.
UČINKOVITOST
Prema Europskoj udruzi reproduktologa danas se u Europi godišnje izvede više od 290 000 ciklusa ART-a, od kojih 25,5% završi porodom; u SAD-u - više od 110 000 ciklusa godišnje s prosječnom stopom trudnoće od 32,5%.
U ruskim klinikama ART se izvodi 10.000 ciklusa godišnje, dok je stopa trudnoća oko 26%.
KOMPLIKACIJE
●alergijske reakcije na lijekove za poticanje ovulacije;
●upalni procesi;
●krvarenje;
●višeplodna trudnoća;
● sindrom hiperstimulacije jajnika, koji se obično javlja nakon PE, stanje je karakterizirano povećanjem veličine jajnika i stvaranjem cista u njima. Ovo stanje je praćeno povećanjem vaskularne propusnosti, hipovolemijom, hemokoncentracijom, hiperkoagulacijom, ascitesom, hidrotoraksom i hidroperikardom, disbalansom elektrolita, povećanjem koncentracije estradiola i tumorskog markera CA-125 u krvnoj plazmi;
●ektopična izvanmaternična trudnoća. Učestalost ektopične trudnoće uz ART kreće se od 3% do 5%.
Tako, EKO I PE prilično su složeni i zahtijevaju skupu opremu, reagense, preparate i, što je najvažnije, posebna znanja. To je dovelo do toga da su IVF i ET zasebno područje ginekološke prakse i da ih provode samo stručnjaci.
Razvoj IVF metode izvukao je problem liječenja neplodnosti iz slijepe ulice i omogućio postizanje trudnoće kod velikog broja žena koje su prethodno bile osuđene na bezdjetnost.
Embriologija
Embriologija- znanost o životu prije rođenja.
Prva informacija o razvoju ljudskog embrija u staroj Indiji, staroj Grčkoj
u VIII - VI stoljeću. PRIJE KRISTA.
Hipokrata"O sedmomjesečnom fetusu", "O super-oplodnji",
"O prirodi djeteta"
Leonardo da Vinci- jedan od utemeljitelja embriologije kao egzaktne znanosti.
“Vene djeteta ne razvijaju se u materici maternice njegove majke, već u posteljici, koja služi kao neka vrsta košulje koja oblači maternicu iznutra i povezana je s njom uz pomoć resica.”
Petar I izdao dekrete koji su propisivali da se neživi nakaze od ptica, životinja i ljudi predaju ljekarnama ili zapovjedniku grada.
Godine 1718. pojavila se zbirka Kunstkamera.
Carl Reichert 1873. prvi je opisao ljudski embrij u vrlo ranoj dobi od 12-13 dana i napravio skice.
Progeneza.
Jajna stanica, građa, klasifikacija. Jajna stanica žene, tubarno razdoblje razvoja.
jezgra, jezgrica. haploidni set kromosoma.
· Citoplazma, organele, puno RNA, nema stanično središte.
Inkluzije žumanjka - fosfo- i lipoproteini.
Kortikalne granule su derivat Golgijevog kompleksa.
Multivezikularna tjelešca su derivati lizosoma.
Vrste jaja
Alecital - ne sadrži žumanjak, okružen žumanjčanim stanicama (beskralješnjaci, poput pljosnatih crva).
Izolecital (gr.iso - ravnomjerno, homogeno), oligolecital - ima malo žumanjka, ravnomjerno u citoplazmi.
§ a) prvenstveno izolecital (hordati, na primjer, lancelet).
§ b) sekundarni izolecitalni (sisavci).
Telolecital (telos - kraj), polilecital - ima puno žumanjka, na jednom kraju (vegetativni pol), na drugom animalnom polu - jezgra i organele.
§ Umjereno telolecitalni (vodozemci).
§ Oštro telolecitalan (koštane ribe, gmazovi, ptice).
Centrolecital – žumanjak u središtu stanice oko jezgre (insekti).
Jajna stanica žene- sekundarni izolecital.
Promjer 120-130 mikrona.
Dvije dodatne školjke:
§ zona pellucida - zona pellucida (glikoprotein Zp3 - receptor za spermatozoide);
§ corona radiata - blistava kruna.
Razdoblje razvoja cijevi.(oko 5 dana)
Nakon ovulacije, ovociti drugog reda zahvaćaju fibrije jajovoda. Što se događa u cijevi:
Druga dioba mejoze i stvaranje oocita drugog reda jajne stanice;
Gnojidba;
Razdvajanje.
Najvažniju ulogu ima sluzni sekret jajovoda.
Jaje je sposobno za oplodnju unutar 1 dana, održivo - 2 dana.
Građa spermija, koncentracija, pokretljivost, promjene u ženskom spolnom traktu.
Opisao A. Leeuwenhoek 1677. godine.
Duljina kod ljudi je oko 70 mikrona.
Dva dijela:
· Glava;
glava.
Jezgra s haploidnim skupom kromosoma, vrlo gusto zbijenih.
Nuklearni proteini nisu histoni, već su bogati argininom i cisteinom - zbog gustog pakiranja.
· U kondenziranom stanju genetski materijal je zaštićen od oštećenja.
Akrosom – spljoštena vezikula ispred jezgre, derivat Golgijevog kompleksa. Sadrži enzime potrebne za prodiranje sperme u jajnu stanicu.
U repu se nalaze 4 dijela.
I - vrat
II - srednji
III - glavni
IV - krajnji dio.
Vrat sadrži 2 centriola.
Iz proksimalnog centriola polazi aksonem, koji ima strukturu cilije
Distalni centriol u obliku prstena
Međudio.
Mitohondriji raspoređeni u spiralu
Oko aksonema
Glavni dio.
aksonema.
· Oko fibrozne ovojnice (finofibrilna vagina).
Krajnji dio.
aksonema.
Izravno prekriven plazma membranom.
ü Koncentracija spermija je normalno 20-200 milijuna po ml sjemena
ü Manje - oligospermija, muška neplodnost.
ü 15% bračnih parova pati od neplodnosti
ü 50% - muška neplodnost!
Mobilnost spermija u prosjeku 83%.
Dobiti pokretljivost u sjemenovodu
Mreža testisa - 0,3 - 0,6%
Glava privjeska - 7%
Rep - 40%
ü Najvažnija je tajna prostate - "drugog srca čovjeka"
Brzina kretanja spermija - 2-3 mm / min
Put do jajnika 30 cm prevladava za 1,5 - 2 sata.
· Pokretljivost zadržava do 5 dana., 2 dana su sposobni za oplodnju.
U kiseloj sredini vagine spermatozoidi umiru nakon 2,5 sata.
Optimalno okruženje u jajovodima:
Kapacitacija (aktivacija) – povećana pokretljivost, potrošnja kisika, promjene na citolemi.
Fagocitoza defektnih spermija, normalno do 10-50%.
ljudska embriogeneza traje 10 lunarnih (28 dana) ili 9 kalendarskih mjeseci.
razdoblja embriogeneze.
Primarni - 1. tjedan; gnojidba, drobljenje.
· Embrionalni – 2-8 tjedana; gastrulacija i polaganje aksijalnih rudimenata organa - 2-3 tjedna;
histo - organogeneza - 4-8 tjedana.
Fetalni - od 3. mjeseca do rođenja.
Gnojidba.
Spajanjem muških i ženskih spolnih stanica nastaje jednostanični organizam – zigota.
3 faze:
Zbližavanje i udaljena interakcija.
o Pasivno kretanje jajeta s protokom tekućine kroz jajovod.
o Aktivno kretanje spermija.
§ Negativna reotaksija – protiv protoka tekućine.
§ Kemotaksija – prema koncentracijskom gradijentu ginogamona koje izlučuje jajašce.
§ Elektrotaksija – električna interakcija između gameta.
· Kontaktna interakcija gameta.
o Vezanje spolnih stanica – mnoge spermijske stanice vežu se za zrnatu ljusku jajašca.
o Akrosomska reakcija - aktivacija enzima akrosoma, uklanjanje folikularnih stanica (denuacija).
o Pripoj na plazmalemu – jedan spermatozoid nadvlada membrane, pričvrsti se za plazmalemu. Protruzija citoplazme - oplodni tuberkuloz.
Prodiranje spermija u jaje
o Glava i vrat (jezgra i centriole) jednog spermija ulaze u jajnu stanicu (monospermija).
o Kortikalna reakcija – kortikalne granule se prazne u prostor između plazmaleme i zone pellucide.
o Sjajna opna zadeblja, stvara oplodnu opnu koja ne propušta druge spermije.
o Konvergencija jezgri – stadij dvije pronukleoze (12 sati).
o Fuzija jezgri – nastanak sinkariona.
o Odmah počinje prva dioba ("zvijezda majka" u metafazi).
Razdvajanje.
Niz mitotičkih dioba bez naknadnog povećanja stanica kćeri (blastomera) do mase majke. U interfazi nema perioda G1.
Kao rezultat drobljenja nastaje blastula.
· Način usitnjavanja ovisi o količini i rasporedu žumanjka.
Lancelet(primarni izolecital jajne stanice).
· Drobljenje je potpuno, ravnomjerno, sinkrono.
Nastaje cijela blastula.
Vodozemci(jaje je umjereno telolecito).
· Drobljenje potpuno, neravnomjerno, asinkrono.
Amfiblastula.
Ptice(jajna stanica je oštro telolecitalna).
Drobljenje je nepotpuno.
Diskoblastula.
ljudski(jajna stanica je sekundarni izolecit).
· Drobljenje puno, asinkrono.
Faze 2,3,4,5,6,8,9,12,16 do 107 blastomera.
Nejednak, neujednačen.
Dvije vrste blastomera.
U središtu - veliki tamni blastomeri tvore embrioblast (embrij).
Izvana - male svijetle stanice tvore trofoblast (gr. trophe - hrana).
ü U početku embrij izgleda kao dud – morula
Zatim se pojavljuje šupljina s tekućinom - blastocista
ü 5. dan IZLEGANJE - izleganje blastociste napušta zona pellucida i ulazi u maternicu.
Blizanci.
ü Iz prvih blastomera mogu nastati neovisni organizmi (8 blastomera) – jednojajčani blizanci.
ü Oplodnja više jajnih stanica – dvojajčani blizanci.
"Ugasi svijeću, izlaze na svjetlo!"
u Godine 1755. seljak iz sela Vvedenskoye, Yakov Kirillov, uveden je na dvor 60 godina. Prva žena je rodila 57 djece (4x4 + 7x3 + 10x2), druga - 15 djece (1x3 + 6x2). Ukupno je 72 djece.
ü 1782. godine Dana 27. veljače u Moskvu je poslana izjava o samostanu Nikolsky u okrugu Shuisky. Fedor Vasiliev, 75 godina, oženjen 2 puta, imao je 87 djece.
Uzorak.
ü Na 87 normalnih poroda – jedan blizanac.
ü Na 87 blizanaca – jedna trojka.
Implantacija (nidacija).
Uvođenje embrija u endometrij
Počinje 7. dan, traje 40 sati
1 faza. Adhezija (sljepljivanje) – uz pomoć trofoblasta embrij je pričvršćen za endometrij.
Faza 2. Invazija (prodor).
o Trofoblast se diferencira u 2 sloja.
§ Citotrofoblast.
§ Simlastotrofoblast.
Simplastotrofoblast luči enzime koji razaraju endometrij.
Embrij tone u debljinu endometrija, defekt se regenerira.
Hranjenje fetusa.
o Na početku histeotrofnog tipa - zbog razorenih tkiva endometrija;
o Zatim hematotrofni tip – zbog krvi majke.
Embriološki aspekti in vitro oplodnje i embriotransfera (IVF i ET).
Oko 15% bračnih parova je neplodno.
Muška i ženska neplodnost 50:50%.
· Metodu su razvili Englezi: embriolog Robert Edwards i ginekolog Patrick Steptoe.
· Prvo dijete iz "epruvete" rođeno je u Engleskoj 1978. - (u Rusiji 1986.).
· Godine 1907. ruski istraživač Gruzdev V.S. provodio pokuse na kunićima. Uzeo je jajašca iz jajnika, pomiješao ih sa spermatozoidima i ubrizgao ih u jajovode.
Indikacije za IVF.
· Apsolutna ženska neplodnost: potpuna opstrukcija ili odsutnost jajovoda.
IVF faze.
Isključivanje muškog faktora neplodnosti.
Pregled žene.
o Hormonski status (FSH, LH, prolaktin, testosteron, estradiol itd.).
o Spolno prenosive infekcije.
o Ultrazvuk.
o Tomografija mozga (hipofiza).
o Laparoskopija i histeroskopija (najinformativnije metode).
Stimulacija superovulacije.
o Stimulacija folikulogeneze preparatima FSH.
o Uvođenje u sredini ciklusa ovulacijske doze korionskog gonadotropina (CG) - analoga luteotropnog hormona (LH).
· Transvaginalna punkcija i aspiracija oocita (8-10 oocita) 36 sati nakon uvođenja hCG oocita.
Prijenos jajnih stanica u medij kulture. Procjena kvalitete oocita pod mikroskopom (kriteriji stupnja zrelosti: prisutnost jednog polarnog tijela, stanje kumulusa, corona radiata i dr.).
selekcija zrelih oocita.
· Obrada sperme, gradijentno centrifugiranje za odabir frakcije najplodnijih (aktivnih) spermija.
· Gnojidba.
o Dodavanje spermija u medij kulture, najmanje 50 tisuća pokretnih spermija po 1 oociti.
o Optimalno 4 sata nakon pojave jednog polarnog tijela.
Kultivacija u mediju 2 dana (općenito prihvaćeno)
o Cijepanje: od 2-4 do 6-8 blastomera.
Procjena kakvoće embrija pod mikroskopom
· Transvaginalni prijenos 2-3 embrija u maternicu.
o Preostali embriji se čuvaju u tekućem dušiku.
Vjerojatnost trudnoće nije veća od 30% po pokušaju
Intracitoplazmatska injekcija spermija.(ICSI metoda)
Indikacija: muška neplodnost (oligospermija, azoospermija - potpuni izostanak ejakulata itd.).
· Prva trudnoća nakon ICSI-ja postignuta je 1992. godine u Belgiji.
· Prije toga korištena je sperma donora.
U nedostatku ejakulata, izvodi se punkcija:
o Dodatak
Uzorak biopsije stavlja se u medij kulture.
Odaberite 1 normalan, pokretni spermatozoid.
Oprema.
Invertirani mikroskop na antivibracijskom stolu
Dva mikromanipulatora
· Mikroalati za staklo:
o Vakum za jaja
o Mikroiglica za spermu.
Faze.
Imobilizacija spermija – trljanje repa mikroiglicom po dnu čašice.
Usisavanje spermija, rep ulazi prvi u pipetu.
· Orijentacija i fiksacija oocite na sisaljku – polarno tijelo 12 ili 6 sati (ispod nje je metafizna ploča).
Punkcija jajne stanice na 3 sata - najmanje oštećenje genetskog materijala (metafizna ploča)
Donacija jajnih stanica.
Indikacije: Nedostatak jajnika ili jajnici koji ne funkcioniraju.
Donorska jajna stanica se oplodi u okviru IVF programa, embrij se prenosi u maternicu
· Djeca koja su genetski strana svojim majkama koje su ih rodile.
· Hormonska nadomjesna terapija provodi se prije transplantacije embrija jer kod žena bez jajnika dolazi do smanjenja veličine maternice i atrofije endometrija.
· Unutar 2-4 mjeseca propisuju se pripravci estrogena i progesterona prema fazama menstrualnog ciklusa.
Gastrulacija (lat. gaster - želudac).
Procesi razmnožavanja, kretanja i diferencijacije stanica, uslijed kojih nastaju zametni listići (ektoderm, mezoderm, endoderm). Embrij postaje višeslojan.
Metode gastrulacije:
Invaginacija (lancelet).
Epiboli (vodozemci).
· Imigracija (ptice, sisavci).
Delaminacija (viši kralježnjaci).
Slične informacije.
