Eco, tecnologia ixi dell'inseminazione artificiale. Aspetti embriologici della fecondazione in vitro e del trasferimento embrionale (IVF e ET) Indicazioni per la fecondazione in vitro

Letture assolute sono l'assenza (rimozione chirurgica) delle tube di Falloppio o l'ostruzione di entrambe le tube a seguito di processi infiammatori o interventi chirurgici sugli organi pelvici.

Letture relative:

Chirurgia plastica conservativa sui tubi, se la gravidanza non si è verificata entro un anno dall'operazione; alcuni autori consentono un periodo di attesa di 2 anni.

Endometriosi in assenza dell'effetto del trattamento conservativo (con l'uso di farmaci GnRH-a) e chirurgico per 6-12 mesi.

Infertilità inspiegabile.

Infertilità immunologica con un alto titolo di anticorpi antisperma.

Prima della fecondazione in vitro, il 3 ° giorno del ciclo, viene eseguita la determinazione della "riserva follicolare" - la determinazione dell'FSH. Un aumento del suo livello superiore a 15 UI / l il 3 ° giorno del ciclo (il momento della selezione del follicolo dominante) indica una diminuzione della "riserva follicolare".

Nella selezione dei pazienti, attento visita medica:

per l'individuazione e il trattamento delle malattie infiammatorie della vagina, della cervice, dell'erosione cervicale. In un processo infiammatorio cronico nelle tube o nel sactosalpinge, si raccomanda la loro rimozione, come possibili fonti di infezione e gravidanza ectopica. Inoltre, il liquido contenuto nel sactosalpinx ha un effetto embriotossico.

La fase più importante del programma di fecondazione in vitroè la stimolazione della superovulazione. La fecondazione in vitro richiede lo sviluppo di diversi follicoli, il che aumenta significativamente il tasso di gravidanza.

La sequenza del programma IVF e PE:

1. Soppressione del livello di gonadotropine endogene e desensibilizzazione della ghiandola pituitaria.

2. Stimolazione della superovulazione con ormoni gonadotropi.

3. Prelievo di ovociti mediante puntura ovarica attraverso il fornice vaginale sotto controllo ecografico.

4. Fecondazione di ovociti con spermatozoi in mezzi speciali e loro contenuto fino allo stadio di 6-8 blastomeri.

5. EP allo stadio cellulare 6-8 nella cavità uterina. Vengono trasferiti almeno 3-4 embrioni, il cosiddetto fenomeno di supporto. Nei casi in cui vengono impiantati 3 o più embrioni, non ne rimangono più di 2 e il resto viene rimosso mediante aspirazione con uno strumento speciale (riduzione dell'embrione).

6. Supporto ormonale della fase luteale.

Stimolazione della superovulazione più efficace dopo la desensibilizzazione della ghiandola pituitaria con farmaci GnRH-a a lunga durata d'azione (zoladex, diphereline, decapeptyl, buserelin-depot). Ciò elimina l'influenza delle gonadotropine endogene e sincronizza la maturazione di diversi follicoli. Un farmaco prolungato (decapeptyl, zoladex) viene somministrato il 21° giorno del ciclo che precede la stimolazione della superovulazione. Le mestruazioni iniziano, di regola, in tempo, e dal 3 ° giorno del ciclo inizia la somministrazione di uno dei preparati FSH (vedi sopra), che continua fino al 14 ° giorno del ciclo. Le dosi e il monitoraggio non differiscono da quelli del protocollo breve

Per l'induzione dell'ovulazione, i risultati di maggior successo si vedono con uso di droga FSH ricombinante che non contiene impurezze di LH - puregon e una preparazione di FSH altamente purificata - metrodin. L'efficacia di questi farmaci è comprensibile se ricordiamo che l'FSH svolge il ruolo principale nella fase ormone-dipendente della follicologenesi e nella selezione del follicolo dominante. Come dose ovulatoria di gonadotropina, viene somministrato un farmaco che contiene principalmente LH - gonadotropina corionica (profazi, pregnyl, choragon). I preparati di FSH (menogon, puregon) iniziano a essere somministrati dal 2 ° giorno del ciclo e vengono somministrati giornalmente in quantità da 2 a 4 fiale, ciascuna contenente 75 unità. ormone fino al 14° giorno del ciclo. La dose è determinata dal monitoraggio ormonale ed ecografico. L'ecografia viene eseguita il 7°, 9°, 11°, 12°, 13° giorno del ciclo, determinando la dimensione del follicolo e lo spessore dell'eco-M.

Il criterio per la maturità dei follicoli dominanti (3 o più) è di almeno 150 pg / ml E 2 per ciascun follicolo con un diametro di almeno 15 mm. Al raggiungimento di questi parametri viene introdotta una dose risolutiva di CG di 10.000 unità. (horagon, profasi, marcio).

La diagnosi di gravidanza viene stabilita sulla base dell'aumento dell'hCG al 16° giorno del ciclo dopo EP (la cosiddetta gravidanza biochimica).

La frequenza della gravidanza durante l'utilizzo di programmi di fecondazione in vitro, secondo diversi autori, varia dal 20 al 60%. La frequenza di gravidanze multiple durante la fecondazione in vitro è molto più alta che nella popolazione e raggiunge il 12-15%, la gravidanza ectopica - 6%, l'aborto spontaneo - fino al 29%.

Domande di controllo:

1. Cos'è un matrimonio sterile?
2. Quali sono i dati sulla popolazione?
3. Qual è la frequenza dell'infertilità nel matrimonio?
4. Quali sono i fattori femminili di infertilità?
5. Qual è la classificazione dell'infertilità femminile nel matrimonio?
6. Cos'è l'infertilità primaria?
7. Cos'è l'infertilità secondaria?
8. Cos'è l'infertilità femminile assoluta?
9. Quali sono le cause note dell'infertilità femminile?
10. Cos'è l'infertilità endocrina?
11. Quali sono i tipi di infertilità endocrina?
12. In che modo l'anovulazione è caratterizzata come uno dei tipi di infertilità endocrina?
13. Fornire una descrizione dell'insufficienza della fase luteale (LFP) del ciclo mestruale come uno dei tipi di infertilità endocrina.
14. Quali sono i meccanismi patogenetici del NLF?
15. Quali sono le cause principali dell'NLF?
16. Che cos'è la sindrome da luteinizzazione del follicolo non ovulato (sindrome LNF)?
17. Quali sono le cause della sindrome LNF?
18. Quali caratteristiche dell'anamnesi suggeriscono una connessione tra infertilità e patologia endocrina?
19. Qual è la frequenza dell'infertilità tubarica?
20. Quali cambiamenti fisiologici si verificano nelle tube di Falloppio?
21. Quali sono i fattori tubo-peritoneali di infertilità?
22. Cosa causa la disfunzione delle tube di Falloppio?
23. Quali sono le cause delle lesioni organiche delle tube di Falloppio?
24. Cosa causa lo sviluppo dell'infertilità peritoneale?
25. Quali caratteristiche dell'anamnesi suggeriscono una connessione tra infertilità e patologia delle tube di Falloppio?
26. Quali sono i metodi diagnostici per l'infertilità tubarica?
27. Quali sono i metodi diagnostici per l'infertilità peritoneale?
28. Quali sono le cause dell'infertilità uterina?
29. Quali sono i metodi per diagnosticare la forma uterina di infertilità?
30. Quali sono i trattamenti?
31. Qual è la prognosi?
32. Quali sono le cause dei fattori immunologici di infertilità?
33. Quali sono i fattori psicogeni dell'infertilità?
34. Qual è l'algoritmo per l'esame iniziale di una coppia sterile?
35. Quali sono i compiti principali dell'anamnesi?
36. Cosa comprende un esame obiettivo:
37. Quali studi possono sostituire la misurazione a lungo termine della temperatura rettale per determinare l'ovulazione?
38. Cos'è l'infertilità maschile?
39. Qual è la frequenza dell'infertilità maschile?
40. Quali sono i fattori di infertilità maschile?
41. Quali caratteristiche dell'anamnesi suggeriscono una relazione tra infertilità e fattori maschili?
42. Qual è lo scopo e i principi del trattamento dell'infertilità nel matrimonio?
43. Quali sono i metodi moderni di trattamento dell'infertilità?
44. Qual è l'algoritmo per il trattamento dell'infertilità?
45. Quali sono le indicazioni per l'induzione dell'ovulazione con farmaci gonadotropi?
46. Quali gruppi di farmaci vengono utilizzati per stimolare l'ovulazione?
47. Quali sono le opzioni per la stimolazione dell'ovulazione da parte di diversi gruppi di farmaci?
48. Quali sono i metodi chirurgici per il trattamento dell'infertilità femminile nel matrimonio?
49. Cos'è la tecnologia di riproduzione assistita (ART)?
50. Cos'è l'ARTE?
51. Cos'è l'inseminazione artificiale?
52. Quali sono le indicazioni per ISM nelle donne?
53. Quali sono i metodi per introdurre lo sperma?
54. Quali sono le indicazioni per ISD?
55. Quali sono le controindicazioni per ISD e ISM?
56. Quale esame viene effettuato prima dell'IMS e dell'ISD?
57. Quali sono le fasi dell'ISM?
58. Quante volte è possibile eseguire ISD e ISM?
59. Quanto spesso si verifica la gravidanza?
60. Quali sono le indicazioni per la fecondazione in vitro?
61. Quale esame viene eseguito prima della fecondazione in vitro? Qual è la sequenza del programma IVF e PE?
62. Quali farmaci vengono utilizzati per desensibilizzare la ghiandola pituitaria?
63. Qual è il metodo per stimolare la superovulazione?
64. Come vengono somministrati i preparati di FSH?
65. Qual è il criterio per la maturità dei follicoli dominanti?
66. Qual è la base per la diagnosi di gravidanza?
67. Qual è l'efficacia della fecondazione in vitro?

Compito n. 1

La paziente N., 35 anni, è andata dal ginecologo per l'assenza di gravidanza durante l'anno. Le mestruazioni dall'età di 11 anni sono regolari, dopo 28 giorni per 5 giorni, moderate, indolori. Nell'anamnesi ci sono solo parti normali e aborti indotti, che si sono svolti senza complicazioni. Piano di esame e diagnosi presuntiva?

Compito n. 2

La paziente M., di 26 anni, si è rivolta a un ginecologo per la diagnosi e il trattamento degli aborti spontanei. Menarca dall'età di 12 anni, il ciclo mestruale è regolare, le mestruazioni dopo i 28 anni per 5-6 giorni. All'età di 21 anni, il paziente ha iniziato a usare OK. un anno dopo ha smesso di usarli quando ha deciso di rimanere incinta. Dopo 3 mesi si è verificata la gravidanza, a 12 settimane si è verificato un aborto spontaneo. Dopo il curettage, il paziente ha usato di nuovo OK per 6 mesi. 3 mesi dopo la loro cancellazione, la gravidanza si è verificata di nuovo, ma a 26 settimane si è verificato un aborto spontaneo. Piano di indagine? Diagnosi probabile?

L'invenzione si riferisce al campo della medicina, precisamente al campo della ginecologia e della riproduzione, e riguarda un metodo per selezionare pazienti con sindrome del follicolo "vuoto" (SPF) per FIV ed EP con ovociti donati. Il metodo viene eseguito determinando il contenuto di ormone follicolo-stimolante (FSH), fattore di crescita insulino-simile (IPFR-1) e gonadotropina corionica umana (hCG) nel fluido follicolare di pazienti con SPF e calcolando l'indice differenziale di DP secondo la formula:

DP=exp(PP)/1+expPP), dove

PP=1,821+1×FSH-0,18×IPFR-1+0,136×hCG

exp - funzione esponenziale,

e con un valore DP inferiore a 0,5, lo sviluppo di SPF è assoluto e si raccomanda al paziente di donare ofiti; con un DP superiore a 0,5, lo sviluppo di SPF è sporadico e al paziente vengono raccomandati cicli ripetuti di trattamento di fecondazione in vitro. Il vantaggio dell'invenzione risiede nello sviluppo di un metodo per predire IVF ed EP. 3 scheda.

L'invenzione riguarda la medicina, in particolare la ginecologia e la riproduzione, e troverà applicazione nei programmi di fecondazione in vitro e ET al fine di aumentare il tasso di gravidanza.

L'esperienza maturata negli ultimi 25 anni nel trattamento dell'infertilità mediante fecondazione in vitro e ET ha dimostrato la sua elevata efficienza. Se negli anni '70 - primi anni '80 sono stati descritti solo pochi casi di trattamento riuscito di pazienti con fecondazione in vitro, ora bisogna riconoscere che grazie alla sua introduzione nella pratica, esiste una reale opportunità per superare efficacemente quasi tutte le forme conosciute di infertilità femminile e maschile (Ovsyannikova T.V. et al., 1998; Orlov V.I. et al., 2000). Nella scienza medica sono noti singoli metodi di trattamento, che hanno subito così rapidamente cambiamenti evolutivi volti a superare i problemi globali sorti nella fase della loro formazione. Nonostante le prove inconfutabili del successo e della fattibilità della fecondazione in vitro e del trasferimento dell'embrione nella cavità uterina dopo il successo della nascita del primo figlio, i riproduttori hanno incontrato serie difficoltà che limitano l'uso diffuso del metodo (Anshina M.B., 1995; Kulakov V.I. et al., 2000; Ailamazyan E.K. et al., 2000).

Sono passati quasi due decenni da quando Coulam et al., (1986) descrissero per la prima volta una nuova sindrome, la sindrome del follicolo vuoto (SPF). Secondo la definizione dell'autore, questa condizione è caratterizzata dall'incapacità di aspirare ovociti dai follicoli preovulatori nei cicli di fecondazione in vitro a causa della loro assenza. L'insorgenza di questa sindrome è sporadica e attualmente non può essere diagnosticata (né endocrinologicamente né ecograficamente) da alcuna specifica risposta ovarica alla stimolazione della superovulazione (Penarrulia J, et al., 1999; Zreik T. O. et al., 2000).

Ci sono opinioni contrastanti riguardo al fattore eziologico, ai meccanismi di sviluppo, diagnosi e trattamento di questa sindrome. Nonostante il grande interesse da parte dei riproduttivalogi per questo "fenomeno", ad oggi rimane poco compreso.

Con un'incidenza relativamente bassa di SPF, le questioni relative alla scelta di ulteriori tattiche per la gestione dei pazienti, la fattibilità dei successivi programmi di fecondazione in vitro e la necessità di utilizzare ovociti donati sono praticamente irrisolte. Lo sviluppo degli ovociti in un pool crescente di follicoli è in gran parte determinato dalla composizione del fluido follicolare, dove gli ormoni e i fattori di crescita vengono adsorbiti dal sangue o secreti dalle cellule della granulosa (Svetlakov A.V. et al., 2002; Burlev V.A. et al., 1998). Inoltre, studiando la composizione biochimica del fluido follicolare, è stato notato un cambiamento ciclico dei parametri del mezzo antrale a seconda delle fasi di sviluppo del follicolo (Boyarsky K.Yu., 2002; Burlev V.A. et al., 1999; Chernukha G.E. et al., 1996). Composti biologicamente attivi contenuti nella cavità antrale del follicolo costituiscono il microambiente in cui si sviluppa l'ovocita. Sia l'eccesso che la carenza di questi composti nel fluido follicolare possono avere un pronunciato effetto negativo sullo sviluppo dell'ovocita (Feskov A.M., 1990; Vorobieva O.A. et al., 1998; Potin V.V. et al., 1993). Nonostante l'importanza dei dati attualmente ottenuti, vale a dire la possibilità di prevedere la sindrome dei follicoli "vuoti" dalla composizione ormonale del sangue, in un particolare ciclo di trattamento, non vi è certezza che si svilupperà nuovamente in altri cicli di stimolazione.

La mancanza di una chiara strategia di gestione per i pazienti con SPF crea precedenti per ripetute stimolazioni ovariche non riuscite, che incidono negativamente sia sulla salute e sullo stato psico-emotivo delle donne, sia sulla situazione finanziaria della famiglia. Inoltre, la mancanza di istruzioni chiare e tempestive da parte dei medici sull'opportunità di utilizzare ovociti donati rinvia il programma necessario per un periodo indefinito e, di norma, viene deciso dalla paziente stessa dopo una serie di tentativi falliti di fecondazione in vitro.

Nei casi in cui le credenze religiose, di culto ed etniche contraddicono l'uso di ovociti donatori, il paziente è condannato a "vagabondaggi a lungo termine" in centri medici di vario livello. Tutto quanto sopra è stato la base per lo studio di questa sindrome, la ricerca e lo sviluppo di tattiche differenziate per la gestione dei pazienti, che hanno determinato l'obiettivo e gli obiettivi della nostra ricerca.

Nella letteratura scientifica, medica e brevettuale disponibile, non abbiamo identificato metodi che consentano una selezione ragionata di donne con sindrome SPF per l'inclusione nei prossimi cicli di programmi di fecondazione in vitro e ET. Questa era la base per considerare l'invenzione rivendicata come priva di un prototipo.

L'obiettivo dell'invenzione: lo sviluppo di un obiettivo e accessibile, per un'ampia applicazione, che consenta una selezione differenziata di pazienti con forme "assolute" e "sporadiche" della sindrome dei follicoli "vuoti", che giustificherà il programma "Donazione di ovociti" in questo contingente di pazienti al fine di ottenere la gravidanza desiderata.

Il problema è risolto dal fatto che in un paziente con la sindrome dei follicoli "vuoti" viene effettuato uno studio del liquido follicolare, in cui vengono determinati il ​​​​livello dell'ormone follicolo-stimolante, il livello del fattore di crescita insulino-simile-I, il livello della gonadotropina corionica umana e l'indice differenziale di DP viene calcolato con la formula: DP=exp(PP)/(1+exp(PP)), dove:

exp(x) - funzione esponenziale,

PP è una variabile intermedia calcolata dalla formula:

PP=1,821+1×FSH-0,18×IPFR-I+0,136+hCG, dove:

FSH - il livello di ormone follicolo-stimolante nel fluido follicolare, mIU/ml;

IPFR-I - il livello del fattore di crescita insulino-simile nel liquido follicolare, ng/ml;

hCG - il livello di gonadotropina corionica umana nel fluido follicolare, UI / ml,

se il valore ottenuto di DP è inferiore a 0,5, allora in questa particolare paziente lo sviluppo della sindrome dei follicoli "vuoti" è una conseguenza di processi disturbati del follicolo e dell'oogenesi ed è di natura "assoluta", pertanto, si consiglia di donare ovociti, e se il valore di DP è superiore a 0,5, lo sviluppo di SPF è di natura "sporadica" casuale ed è possibile condurre ripetuti cicli di trattamento di fecondazione in vitro per ottenere i propri ovociti.

Viene introdotta una variabile intermedia per semplificare la scrittura della formula diagnostica principale.

Ai fini della diagnosi differenziale, viene effettuata un'analisi comparativa del contenuto dei regolatori intraovarici locali del fluido antrale utilizzando la suddetta formula ottenuta con il metodo della "regressione logit", secondo la distribuzione non gaussiana dei dati iniziali. L'uso dell'elaborazione matematica ci ha permesso di identificare fattori significativamente significativi della regolazione intraovarica specifica per la sindrome dei follicoli "vuoti" (FSH-ormone follicolo-stimolante, hCG - gonadotropina corionica umana e IPFR-I - fattore di crescita simile all'insulina). La nostra ricerca ha dimostrato che esistono due forme della sindrome dei follicoli "vuoti": "sporadica" e "assoluta".

Pertanto, i nostri dati rivelano una chiara relazione tra i livelli ematici di FSH, LH, estradiolo, progesterone, testosterone e nel fluido antrale - FSH, hCG e IPFR-I, nella quantità adeguata richiesta e follicologenesi a tutti gli effetti. Le differenze rivelate sono ovviamente associate alla fornitura delle condizioni più favorevoli per lo sviluppo degli ovociti nel follicolo dominante a causa dell'importante ruolo dei suddetti regolatori nei processi di follicologenesi. L'inclusione di questi regolatori nella formula ha anche un certo significato biologico. Secondo la letteratura (Enien W.M. et al., 1998; Roche J.F., 1996), l'ormone follicolo-stimolante, la gonadotropina corionica immunoreattiva e il fattore di crescita insulino-simile-I sono responsabili della selezione di un follicolo dominante a tutti gli effetti e della preparazione del complesso cumulo-ovocita per la successiva ovulazione. La concentrazione di questi regolatori è stata determinata con il metodo dell'immunofluorescenza utilizzando sistemi di test specifici. L'analisi comparativa dei risultati degli studi di immunofluorescenza con la loro ulteriore elaborazione matematica testimonia la maggiore informatività del suddetto metodo allo scopo di selezionare i pazienti con la sindrome dei follicoli "vuoti": con le sue forme "assolute" e "sporadiche" e, a seconda dei dati ottenuti, sviluppare ulteriori tattiche differenziate per la loro gestione nei programmi ART.

La coincidenza di criteri prognostici e diagnostici con un risultato negativo anche di una sola puntura ovarica (assenza di ovociti) è la prova della forma "assoluta" di SPF. Quando i valori dell'indice differenziale, calcolato dai marcatori follicolari, sono inferiori a 0,5, non vi è opportunità per ulteriori stimolazioni gonadotropiche ed è indicato l'utilizzo di ovociti "donatori". Tuttavia, l'assenza di conferma diagnosticamente significativa della forma "assoluta" di SPF crea la possibilità di continuare i cicli di trattamento dei programmi ART.

L'analisi statistica del set di dati ottenuto è stata effettuata utilizzando il pacchetto "Data Analysis" e una serie di funzioni matematiche e statistiche (Excel 2003), nonché utilizzando i pacchetti standard di analisi statistica applicata Statistica 6.0 e MegaStat. L'affidabilità della selezione differenziata dei pazienti con la forma "assoluta" di SPF è del 66,1%.

Di seguito viene fornita un'analisi dell'accuratezza dell'indicatore differenziale di DP:

PRECISIONE (IP+RO)/(IP+RO+LP+LO)	PL/(PL+AI) 66,10%
SENSIBILITÀ IP/(IP+LO)	LO/(IP+LO) 68,57%
SPECIFICITÀ AI/(AI+LP)	IP(IP+LP) 62,50%
TASSO DI FALSI POSITIVI DI DIAGNOSI	IE/(LO+IE) 37,50%
TASSO DI DIAGNOSI DI FALSI NEGATIVI	31,43%
PRECISIONE DEI RISULTATI POSITIVI	72,73%
PRECISIONE DEI RISULTATI NEGATIVI	57,69%

dove: PI - il numero di casi veri positivi nel campione,

IR - numero di casi veri negativi,

LP - il numero di casi falsi positivi,

LO - numero di casi falsi negativi.

Le prestazioni del metodo proposto sono confermate dai seguenti esempi clinici.

Il paziente R-va, caso clinico n. 2341/222, è stato ammesso al Centro di riproduzione umana allo scopo di condurre un programma di fecondazione in vitro e PE. Il paziente lamenta infertilità II per 8 anni. Dall'anamnesi è noto che nel 1987 la paziente è stata sottoposta a tubectomia destra e resezione subtotale dell'ovaio sinistro a causa di gravidanza tubarica a destra, nel 1992 resezione dell'ovaio destro a causa delle sue alterazioni cistiche.

Per ottenere una coorte di ovociti, le è stata prescritta la stimolazione dell'ovulazione. Durante l'esame ecografico, la dinamica della crescita del follicolo principale o della coorte di follicoli e lo spessore dell'endometrio sono stati determinati secondo il protocollo. Questo paziente è stato registrato al momento della puntura di 2 follicoli principali nell'ovaio destro. Lo spessore dell'endometrio era di 8,5 mm.

Quando i follicoli raggiungono la maturità (sulla base di dati ecografici e di monitoraggio ormonale), al paziente è stata prescritta una dose ovulatoria di CG (Pregnil) nella quantità di 5000-10000 UI. Il momento dell'appuntamento di CG è determinato in base al momento in cui il follicolo principale raggiunge un diametro di almeno 18 mm.

L'aspirazione degli ovociti e del liquido follicolare è stata eseguita 36 ore dopo la somministrazione di una dose ovulatoria di hCG separatamente dalle ovaie destra e sinistra. Per ottenere ovociti dai follicoli ovarici e dal fluido follicolare, è stata eseguita una puntura transvaginale utilizzando un trasduttore vaginale con una frequenza di 5 MHz di un dispositivo ad ultrasuoni Aloka SSD-500.

Durante la perforazione dei follicoli, non è stato ottenuto un singolo ovocita. Nel fluido antrale aspirato dai follicoli, i livelli di FSH, hCG e IPFR-I sono stati determinati mediante immunofluorescenza utilizzando i sistemi di test: Delfia (Wallac Oy, Turku, Finlandia), hCG-ECO-TEST (000 Diatech-EM, Russia), DSL-10-2 800 (gruppo di società BioChemMac, Russia), rispettivamente. Le concentrazioni risultanti di questi regolatori intrafollicolari: FSH-5,6 mIU/ml; IPFR-I - 105,7 ng/ml; hCG - 38 IU/ml, al fine di eliminare la casualità della sindrome identificata di follicoli "vuoti" nel paziente esaminato, è stata effettuata l'elaborazione matematica dei dati ottenuti utilizzando la formula per il calcolo di PP e DP:

PP=1.821+1×5.6-0.18×105.7+0.136×38=(-6.30726).

Indicatore differenziale DP=exp(-6.30726)/(1+exp(-6.30726))=0.001819708.

Secondo l'indicatore differenziale ottenuto (0.001819708), che è inferiore a 0,5, questa paziente ha una forma “assoluta” della sindrome dei follicoli “vuoti” e quindi le è stato proposto il programma di Donazione di Ovociti per ottenere la gravidanza desiderata.

Il paziente V-va, caso clinico n. 1389/158 è stato ammesso al Centro di riproduzione umana allo scopo di condurre un programma di fecondazione in vitro e PE. Il paziente lamenta infertilità II per 7 anni. Dall'anamnesi si sa che il paziente nel 1997 si sottopose a una tubectomia parte destra per una gravidanza tubarica a destra, nel 1999 a una tubectomia parte sinistra per una gravidanza tubarica a sinistra.

Nella fase dell'esame prima del programma di fecondazione in vitro, sono state rilevate ureaplasmosi, gardnerellosi, è stato effettuato un trattamento antinfiammatorio (con effetto). Per ottenere una coorte di ovociti, le è stata prescritta la stimolazione dell'ovulazione. Uno studio ecografico eseguito al momento della puntura del follicolo ci ha permesso di registrare 9 follicoli principali. Lo spessore dell'endometrio è di 7,1 mm.

Il paziente è stato sottoposto a puntura dei follicoli e aspirazione del loro contenuto, il cui studio non ha rivelato un singolo ovocita, sulla base del quale è stata clinicamente confermata la sindrome dei follicoli "vuoti" in questo ciclo di stimolazione. Sono stati determinati i livelli di sostanze biologicamente attive nel fluido antrale: FSH - 2,8 mIU/ml; IPFR-I - 90 ng/ml; hCG - 45 UI / ml. Il paziente esaminato è stato sottoposto a elaborazione matematica dei dati ottenuti utilizzando la formula per il calcolo di PP e DP:

PP=1.821+1×2.8-0.18×90+0.136×45=(-5.60152).

Indicatore differenziale DP=exp(-5.60152)/(1+exp(-5.60152))=0.003678681.

Secondo l'indicatore differenziale ottenuto (0,003678681), che è inferiore a 0,5, questa paziente ha una forma “assoluta” della sindrome dei follicoli “vuoti” e quindi le è stato proposto il programma “Donazione di ovociti” per ottenere la gravidanza desiderata.

La paziente S-va, anamnesi n. 769/56 è stata ricoverata presso il Centro di Riproduzione Umana allo scopo di condurre un programma di fecondazione in vitro e PE. Il paziente lamenta infertilità II per 5 anni. Dall'anamnesi si sa che nel 2000 la paziente si sottopose a tubectomia parte sinistra per gravidanza tubarica a sinistra, nel 2001 chirurgia plastica del tubo uterino destro per gravidanza tubarica a destra.

Nella fase di esame prima del programma di fecondazione in vitro, non è stata rilevata alcuna comorbidità. Per ottenere una coorte di ovociti, le è stata prescritta la stimolazione dell'ovulazione. Uno studio ecografico eseguito al momento della puntura del follicolo ci ha permesso di registrare 5 follicoli principali nell'ovaio sinistro e 2 nell'ovaio destro. Lo spessore dell'endometrio è di 11,2 mm.

La puntura dei follicoli e l'aspirazione del loro contenuto hanno confermato clinicamente l'esistenza di SPF nel paziente presentato, in questo programma, poiché l'esame del puntato non ha rivelato un singolo ovocita.

Al fine di chiarire l'ulteriore gestione di questo paziente, sono stati determinati i livelli di sostanze biologicamente attive nel fluido antrale ottenuto: FSH - 3 mIU/ml; IPFR-I - 78,2 ng/ml; hCG - 70 UI/ml, il paziente esaminato è stato sottoposto ad elaborazione matematica dei dati ottenuti utilizzando la formula per il calcolo di PP e DP:

PP=1.821+1×3-0.18×78.2+0.136×70=(0.20268).

Indicatore differenziale DP=exp(0.20268)/(1+exp(0.20268))=0.550496268.

L'indicatore differenziale rivelato superiore a 0,5 indicava l'esistenza di una forma "sporadica" della sindrome dei follicoli "vuoti" in questa paziente, pertanto, in futuro, le è stato consigliato di condurre ripetuti cicli di trattamento di fecondazione in vitro per ottenere i propri ovociti.

Nel corso di questo studio, abbiamo esaminato 158 coppie sposate che hanno presentato domanda al Centro per la riproduzione umana presso l'Istituto di ricerca di ostetricia e pediatria di Rostov per il periodo dal 1996 al 2004, al fine di condurre programmi inclusi nell'elenco delle tecnologie di riproduzione assistita (ART). L'età delle donne di 158 coppie incluse nel presente studio in entrambi i gruppi variava da 21 a 46 anni. L'età media delle donne nel gruppo 1 era 32,12±4,59, nel gruppo 2 - 31,18±3,69. Tutti i pazienti inclusi nel sondaggio sono stati divisi in 2 gruppi clinici. Il primo gruppo (controllo) era composto da 82 donne trattate secondo il metodo standard nei programmi ART, con una risposta ovarica completa alla stimolazione della superovulazione. Il secondo gruppo (principale) comprendeva 76 pazienti con diagnosi di sindrome dei follicoli "vuoti" al momento della puntura del follicolo e dell'aspirazione del loro contenuto durante i cicli di trattamento dei programmi ART utilizzando protocolli standard. Delle 76 pazienti con la sindrome dei follicoli "vuoti", 46 donne non sono riuscite ad aspirare ovociti in nessuno dei successivi tentativi di stimolazione gonadotropica (forma "assoluta" di SPF), mentre in 30 pazienti sono riuscite comunque ad ottenere ovociti nei successivi programmi ART (forma "sporadica" di SPF).

Dato che la composizione del fluido follicolare, in una certa misura, riflette la composizione ormonale del sangue (dovuta agli ormoni gonadotropi che entrano nell'ovaio con il flusso sanguigno e agli ormoni steroidei prodotti nell'ovaio), le differenze attese sono state riscontrate nella composizione del mezzo antrale nel controllo esaminato e nei gruppi principali.

I risultati dello studio degli ormoni nel fluido follicolare delle donne esaminate del gruppo principale indicano l'assenza di differenze significative nei livelli di LH, FSH, progesterone, estradiolo, testosterone rispetto a indicatori simili nei pazienti del gruppo di confronto (tabella 1).

Tabella 1. Il contenuto di ormoni nel liquido follicolare ovarico in pazienti di gruppi clinici
Ormoni	Gruppo di controllo n=82	Gruppo principale n=76	Probabilità di errore (p)
Livelli ormonali (intervallo mediano e interquartile)
Ormone luteinizzante (LH), mIU/l	1,7	1,6	0,631018
Ormone follicolo-stimolante (FSH), mIU/l	2,8	2,9	0,258362
Prolattina, mIU/l	855,0 (673,3-1124,0)	466,5 (400,0-640,0)	0,000036
Gonadotropina corionica (hCG), mIU/ml	184,0 (128,6-275,3)	58,9 (40,0-90,5)	0,000001
Progesterone, nmol/l	11370,0 (10655,0-11940,0)	11080,0 (10530,0-11890,0)	0,290423
Estradiolo, nmol/l	1654,0 (1385,5-1780,0)	1610,0 (1428,5-1714,5)	0,756587
Testosterone, ng/ml	22,9 (22,0-23,6)	23,8 (20,9-25,0)	0,117182

Nonostante l'assenza di differenze significative, nei pazienti con un apparato follicolare completo si registrano concentrazioni più elevate di LH, progesterone ed estradiolo, sullo sfondo di livelli relativamente ridotti di FSH e testosterone. Allo stesso tempo, abbiamo anche condotto un'analisi comparativa dei livelli dei regolatori intrafollicolari del follicolo e dell'oogenesi (fattore di crescita epidermico, fattore di crescita insulino-simile I, inibina A) nei soggetti esaminati. I risultati dello studio indicano la distribuzione irregolare della loro distribuzione nei follicoli "vuoti" e pieni (tabella 2).

I risultati degli studi condotti sottolineano la particolare importanza di determinare il contenuto di tali substrati biochimici nell'ambiente antrale come hCG e IPFR-I.

La tabella 3 mostra gli indicatori dei regolatori intrafollicolari in pazienti con risultati negativi di puntura del follicolo in tutti i successivi programmi ART (sottogruppo 2a) e con cicli efficaci (la puntura del follicolo in ripetuti cicli di trattamento IVF è riuscita ad aspirare ovociti) (sottogruppo 2b).

Come si può vedere dai dati presentati in Tabella 3, la concentrazione di ormone luteinizzante ed estradiolo nel liquido follicolare aspirato dai pazienti con esito positivo della puntura era significativamente più alta, e il testosterone, al contrario, era significativamente inferiore rispetto a quelli esaminati nei cicli senza successo. Queste differenze sembrano riflettere l'essenza della condizione patologica, poiché è noto che la crescita dei follicoli e la maturazione degli ovociti in essi dipendono da una complessa catena di regolazione ormonale e fattoriale della funzione riproduttiva nelle varie fasi della loro progressiva trasformazione. L'ambiente antrale in cui si sviluppa il follicolo subisce una trasformazione ciclica, a seconda della fase del ciclo mestruale e dello stadio di sviluppo del follicolo.

Fecondazione in vitro (FIV) - fecondazione dell'uovo in vitro, coltivazione e trapianto dell'embrione nell'utero ( P.E). Definito come programma ART di base dall'ordine n. 107n del Ministero della Salute della Federazione Russa. Questo è un metodo per superare l'infertilità, che si basa sulla fecondazione dell'uovo e sulla garanzia dello sviluppo dell'embrione al di fuori del corpo della donna - in una "provetta" per diversi giorni. La fecondazione in vitro è possibile grazie al fenomeno fisiologico della riproduzione umana, che consiste nel fatto che la fecondazione dell'uovo avviene nella sezione distale (ampullare) della tuba di Falloppio e l'embrione schiacciato viene trasportato nella cavità uterina entro 5 giorni. In altre parole, durante questo periodo, l'embrione non ha alcun legame con il corpo della madre. Le condizioni per l'esistenza di un embrione possono essere riprodotte in una "provetta" in vitro.

Primo ECOLOGICO fu prodotto nel 1944 da J.Rock, M.Melkin coltivò un ovocita umano e lo produsse ECOLOGICO portando allo sviluppo di un embrione bicellulare. Nel 1978 è nato il primo figlio dopo ECOLOGICO E P.E. ECOLOGICO sono stati utilizzati nella pratica mondiale della terapia dell'infertilità dal 1978. In Russia, questo metodo è stato implementato con successo nel Centro scientifico di ostetricia, ginecologia e perinatologia dell'Accademia russa delle scienze mediche, dove nel 1986, grazie al lavoro del professor B.V. È nato il primo bambino in provetta di Leonov.

Ai nostri giorni, questo metodo è diventato così diffuso che ha smesso da tempo di contare il numero di bambini nati dopo ECOLOGICO. Il rapido progresso del metodo è dovuto al successo di farmacologia ed ecoscopia, biochimica. Sono stati sintetizzati farmaci che consentono di stimolare la superovulazione nell'ovaio, lo sviluppo di più follicoli contenenti un uovo contemporaneamente. Sono stati messi in pratica dispositivi ecoscopici ad alta risoluzione e dotati di sensori vaginali e strumenti per il prelievo di ovuli attraverso il fornice vaginale sotto controllo ecografico. Tutto ciò ha facilitato l'implementazione del metodo e portato alla sua diffusione. Molti paesi in Europa e in America ECOLOGICO indicati come metodi di routine di trattamento dell'infertilità. Accesa discussione su aspetti morali, etici e giuridici ECOLOGICO regredito nel passato. Fecondazione con sperma di donatore, l'impianto di un embrione "estraneo" è accettabile e praticato, i limiti di età sono stati ampliati ECOLOGICO. Casi pubblicati di bambini nati dopo ECOLOGICO nelle donne di età superiore ai 50 anni. È improbabile che quest'ultimo debba essere trattato positivamente per ragioni abbastanza comprensibili di natura medica: ad esempio, in che modo una donna in età menopausale sopporterà la gravidanza e in che modo ciò influirà sulla prole? Tuttavia, gli esempi forniti mostrano che i dettagli del metodo sono chiaramente elaborati.

La frequenza dei matrimoni sterili in Russia supera il 15%, che, secondo l'OMS, è considerata un livello critico. Nel paese sono registrate più di 5 milioni di coppie infertili, più della metà di loro ha bisogno di utilizzare metodi tecnologie di riproduzione assistita(VTR). Secondo le stime degli esperti, il solo tasso di infertilità femminile è aumentato del 14% negli ultimi 5 anni.

Il metodo classico di ECOLOGICO e trasferimento di embrioni P.E) nella cavità uterina. In questo caso, gli ovociti (cellule germinali femminili) dopo la coltivazione in uno speciale mezzo nutritivo vengono fecondati con lo sperma, che viene preliminarmente centrifugato e lavorato in un mezzo nutritivo.

Tipi di ARTE:

● il trasporto di un embrione da parte di una donna volontaria (maternità surrogata) per il successivo trasferimento del bambino (bambini) a genitori genetici;

● donazione di ovociti ed embrioni;

● ICSI (l'abbreviazione "ICSI" deriva dall'abbreviazione inglese "ICSI", cioè "IntraCytoplasmatic Sperm Injection", quando tradotto in russo significa "introdurre uno spermatozoo nel citoplasma" (cioè nell'uovo);

●crioconservazione di ovociti ed embrioni;

●diagnosi preimpianto di malattie ereditarie;

●riduzione degli embrioni nelle gravidanze multiple;

● In realtà IVF e EP.

Per i pazienti con fecondazione in vitro è necessario che si parli dell'infertilità della coppia nel suo complesso . Ciò cambia radicalmente l'approccio alla selezione dei pazienti e alla loro preparazione per il programma: rende obbligatoria una valutazione preliminare dello stato del sistema riproduttivo sia delle donne che degli uomini.

Circa il 40% dei casi di infertilità tra le coppie sposate è dovuto all'infertilità maschile. Il metodo ICSI consente agli uomini con gravi forme di infertilità (oligo, asteno, grave teratozoospermia) di avere prole, a volte solo se sono presenti singoli spermatozoi nel punteggiato ottenuto dalla biopsia testicolare.

ECOLOGICOutilizzando ovociti donati vengono utilizzati per superare l'infertilità nei casi in cui è impossibile per una donna ottenere i propri ovociti o ricevere ovociti di bassa qualità che non sono in grado di fecondare e sviluppare una gravidanza a tutti gli effetti.

Programma di maternità surrogata- l'unico metodo per ottenere geneticamente il proprio figlio per le donne con utero assente o con grave patologia extragenitale, quando la gravidanza è impossibile o controindicata.

Anche la diagnosi preimpianto si basa sul metodo ECOLOGICO. Il suo obiettivo è ottenere un embrione nelle prime fasi dello sviluppo preimpianto, esaminarlo per patologia genetica e P.E nella cavità uterina.

operazione di riduzione eseguita in presenza di più di tre embrioni. Questa è una procedura forzata, ma necessaria per il buon esito di una gravidanza multipla. L'applicazione razionale e scientificamente comprovata della riduzione, nonché il miglioramento della tecnica della sua attuazione in gravidanze multiple, consente di ottimizzare il decorso clinico di tale gravidanza, prevedere la nascita di una prole sana e ridurre la frequenza delle perdite perinatali.

T selyu tecnologie di riproduzione assistita è quello di ottenere prole sana da coppie infertili.

Indicazioni per la fecondazione in vitro

● infertilità tubarica assoluta in assenza di tube di Falloppio o loro ostruzione;

● infertilità di origine sconosciuta;

● infertilità non suscettibile di terapia o infertilità, la cui probabilità di superamento con l'aiuto della fecondazione in vitro è maggiore rispetto ad altri metodi;

●forme immunologiche di infertilità (presenza di anticorpi antispermatozoi secondo il MAP test ≥50%);

●diverse forme di infertilità maschile (oligo, asteno o teratozoospermia) che richiedono l'utilizzo della metodica ICSI;

● sindrome dell'ovaio policistico;

●endometriosi.

Controindicazioni

● malformazioni congenite o acquisite della cavità uterina, nelle quali è impossibile impiantare embrioni o portare avanti una gravidanza;

● tumori benigni dell'utero che richiedono un trattamento chirurgico;

● neoplasie maligne di qualsiasi localizzazione (compresa la storia);

● tumori ovarici;

● malattie infiammatorie acute di qualsiasi localizzazione;

●malattie somatiche e mentali controindicate per la gravidanza e il parto.

Preparazione

L'ambito dell'esame di una coppia sposata prima della conduzione ECOLOGICO regolato dall'ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa del 26 febbraio 2003 n. 67 "Sull'uso dell'ART nel trattamento dell'infertilità femminile e maschile".

Obbligatorio per una donna:

●conclusione del terapeuta sullo stato di salute e sulla possibilità di portare avanti una gravidanza;

●esame della microflora dell'uretra e del canale cervicale e del grado di purezza della vagina;

● Esame clinico del sangue, compresa la determinazione del tempo di coagulazione del sangue (valido per 1 mese);

● visita ginecologica generale e speciale;

● determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh;

● Ecografia degli organi pelvici.

Secondo le indicazioni, eseguire inoltre:

● esame batteriologico del materiale dell'uretra e del canale cervicale;

●biopsia endometriale;

● esame infettivo (clamidia, ureaplasma, micoplasma, HSV, CMV, toxoplasma, virus della rosolia);

● esame dello stato dell'utero e delle tube di Falloppio (isterosalpingografia o isterosalpingoscopia e laparoscopia);

● esame per la presenza di anticorpi antisperma e antifosfolipidi;

● determinazione delle concentrazioni plasmatiche di FSH, LH, estradiolo, prolattina, testosterone, cortisolo, progesterone, ormoni tiroidei, TSH, ormone della crescita;

●esame citologico di strisci della cervice.

Se necessario, nominare consultazioni con altri specialisti.

L'uomo deve:

●analisi del sangue per sifilide, HIV, epatite B e C (validità 3 mesi);

●spermogramma.

Secondo le indicazioni si effettuano:

● esame infettivo (clamidia, ureaplasma, micoplasma, HSV, CMV);

●FISH-diagnostica degli spermatozoi (metodo di ibridazione fluorescente in situ);

● determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh.

Viene anche prescritta una consultazione con un andrologo.

Per una coppia sposata di età superiore ai 35 anni è necessaria la consulenza genetica.

Metodologia

La procedura di fecondazione in vitro consiste nei seguenti passaggi:

●selezione, esame e, se si riscontrano deviazioni, preparazione preliminare dei pazienti;

● stimolazione della superovulazione (stimolazione ovarica controllata), al fine di ottenere più ovuli maturi e, di conseguenza, lo sviluppo di più embrioni, che aumenta la probabilità di gravidanza.

● Puntura di follicoli ovarici per ottenere ovociti preovulatori. La puntura viene eseguita in regime ambulatoriale, in anestesia, attraverso il fornice posteriore della vagina.

●inseminazione di ovociti e coltivazione di embrioni sviluppatisi a seguito della fecondazione in vitro. Fecondazione di uova con sperma appositamente preparato del marito (partner) in un laboratorio. Il liquido follicolare ottenuto a seguito della puntura viene versato in un'apposita coppetta e osservato al microscopio per verificare la presenza di un uovo. Le uova vengono quindi trasferite in un piatto con uno speciale terreno di coltura. La tazza viene posta in un'incubatrice, che mantiene una temperatura costante e una certa composizione della miscela di gas. Le uova vengono lasciate nell'incubatrice per diverse ore in modo che si adattino alle nuove condizioni. Successivamente, vengono aggiunti gli spermatozoi: questa procedura è chiamata inseminazione. Sia il seme fresco (nativo) che quello crioconservato vengono processati prima dell'uso per isolare gli spermatozoi normali e mobili. Il controllo della fecondazione viene solitamente effettuato dopo 12-18 ore.

●Il trasferimento degli embrioni nella cavità uterina può essere effettuato 48-120 ore dopo la ricezione degli ovuli. Per il trasferimento dell'embrione vengono utilizzati cateteri speciali che vengono inseriti nella cavità uterina attraverso il canale cervicale. Nella maggior parte dei casi, 2 embrioni vengono trasferiti al paziente.

●Supporto per il periodo successivo al trasferimento dell'embrione Dopo il trasferimento dell'embrione, viene fornito un supporto ormonale, di solito con preparati a base di progesterone. A seconda delle indicazioni individuali, possono essere collegati preparati a base di estrogeni e gonadotropina corionica umana.

●la diagnosi di gravidanza nelle prime fasi dal contenuto di hCG nel sangue o nelle urine viene effettuata dopo 12-14 giorni dal momento del trasferimento dell'embrione. La diagnosi ecografica della gravidanza può essere effettuata a partire da 21 giorni dopo il trasferimento dell'embrione. La diagnosi di "gravidanza clinica" viene stabilita quando si trova un uovo fetale nella cavità uterina.

EFFICIENZA

Secondo l'Associazione europea dei riproduttori in Europa oggi vengono eseguiti più di 290.000 cicli di ART all'anno, di cui il 25,5% termina con il parto; negli Stati Uniti - più di 110.000 cicli all'anno con un tasso medio di gravidanza del 32,5%.

Nelle cliniche russe, l'ART viene eseguita 10.000 cicli all'anno, mentre il tasso di gravidanza è di circa il 26%.

COMPLICAZIONI

●reazioni allergiche ai farmaci per stimolare l'ovulazione;

●processi infiammatori;

●sanguinamento;

●gravidanza multipla;

● La sindrome da iperstimolazione ovarica, che di solito si verifica dopo l'EP, è una condizione caratterizzata da un aumento delle dimensioni delle ovaie e dalla formazione di cisti in esse. Questa condizione è accompagnata da un aumento della permeabilità vascolare, ipovolemia, emoconcentrazione, ipercoagulazione, ascite, idrotorace e idropericardio, squilibrio elettrolitico, aumento della concentrazione di estradiolo e del marcatore tumorale CA-125 nel plasma sanguigno;

●gravidanza ectopica ectopica. L'incidenza di gravidanze ectopiche utilizzando ART varia dal 3% al 5%.

Così, ECOLOGICO E P.E sono piuttosto complessi e richiedono attrezzature, reagenti, preparazioni costose e, soprattutto, conoscenze speciali. Ciò ha portato al fatto che la fecondazione in vitro e la ET sono un'area separata della pratica ginecologica e vengono eseguite solo da specialisti.

Lo sviluppo del metodo della fecondazione in vitro ha portato il problema del trattamento dell'infertilità fuori dall'impasse e ha permesso di ottenere una gravidanza in un numero enorme di donne che in precedenza erano destinate all'assenza di figli.

Embriologia

Embriologia- la scienza della vita prima della nascita.

Prime informazioni sullo sviluppo dell'embrione umano nell'antica India, nell'antica Grecia

nei secoli VIII-VI. AVANTI CRISTO.

Ippocrate"A proposito del feto di sette mesi", "A proposito di super-fecondazione",

"Sulla natura del bambino"

Leonardo Da Vinci- uno dei fondatori dell'embriologia come scienza esatta.

“Le vene del bambino non si sviluppano nella sostanza dell'utero di sua madre, ma nella placenta, che serve come una specie di camicia che veste l'utero dall'interno ed è collegata ad esso con l'aiuto di villi”

Pietro I emanarono decreti che prescrivevano mostri impraticabili di uccelli, animali e umani da consegnare alle farmacie o al comandante della città.

Nel 1718 apparve la collezione della Kunstkamera.

Carlo Reichert nel 1873 descrisse per la prima volta l'embrione umano in tenera età di 12-13 giorni e ne fece degli schizzi.

Progenesi.

Ovulo, struttura, classificazione. Ovulo di una donna, periodo di sviluppo delle tube.

nucleo, nucleolo. set aploide di cromosomi.

· Citoplasma, organelli, molto RNA, nessun centro cellulare.

Inclusioni di tuorlo - fosfo- e lipoproteine.

I granuli corticali sono un derivato del complesso di Golgi.

I corpi multivescicolari sono derivati ​​dei lisosomi.

Tipi di uova

Alecithal - non contiene tuorlo, circondato da cellule del tuorlo (invertebrati, come i platelminti).

Isolecithal (gr.iso - uniformemente, omogeneamente), oligolecithal - c'è poco tuorlo, uniformemente nel citoplasma.

§ a) principalmente isolecitale (cordati, per esempio, lancetta).

§ b) isolecitale secondario (mammiferi).

Telolecital (telos - end), polylecital - c'è molto tuorlo, a un'estremità (polo vegetativo), all'altro polo animale - il nucleo e gli organelli.

§ Moderatamente telolecitale (anfibi).

§ Nettamente telolecitale (pesci ossei, rettili, uccelli).

Centrolecithal - tuorlo al centro della cellula attorno al nucleo (insetti).

Ovulo di una donna- isolecitale secondario.

Diametro 120-130 micron.

Due conchiglie aggiuntive:

§ zona pellucida - zona pellucida (glicoproteina Zp3 - recettore per gli spermatozoi);

§ corona radiata - una corona radiosa.

Periodo di sviluppo del tubo.(circa 5 giorni)

Dopo l'ovulazione, gli ovociti del secondo ordine catturano le fibrie delle tube di Falloppio. Cosa succede nel tubo:

La seconda divisione della meiosi e la formazione di un ovocita del secondo ordine dell'uovo;

Fecondazione;

Frazionamento.

Il ruolo più importante è svolto dalla secrezione mucosa delle tube di Falloppio.

 L'uovo è in grado di fecondare entro 1 giorno, vitale - 2 giorni.

La struttura dello spermatozoo, la concentrazione, la mobilità, i cambiamenti nel tratto genitale femminile.

Descritto da A. Leeuwenhoek nel 1677.

La lunghezza nell'uomo è di circa 70 micron.

Due parti:

· Testa;

Testa.

Un nucleo con una serie aploide di cromosomi, molto fitta.

Le proteine ​​​​nucleari non sono istoni, ma ricche di arginina e cisteina, a causa del loro denso imballaggio.

· Nello stato condensato, il materiale genetico è protetto dai danni.

Acrosoma - una vescicola appiattita davanti al nucleo, un derivato del complesso di Golgi. Contiene enzimi necessari per la penetrazione dello sperma nell'uovo.

Ci sono 4 parti nella coda.

io - collo

II - intermedio

III - principale

IV - parte finale.

Il collo contiene 2 centrioli.

L'assonema, che ha la struttura di un cilio, parte dal centriolo prossimale

Centriolo distale a forma di anello

Parte intermedia.

Mitocondri disposti a spirale

Intorno all'assonema

Parte principale.

assonema.

· Attorno alla guaina fibrosa (vagina a fibrille fini).

Fine parte.

assonema.

Coperto direttamente dalla membrana plasmatica.

ü La concentrazione di spermatozoi è normalmente di 20-200 milioni per ml di seme

ü Meno - oligospermia, infertilità maschile.

ü Il 15% delle coppie sposate soffre di infertilità

ü 50% - infertilità maschile!

Mobilità spermatozoi in media 83%.

Ottieni mobilità nei vasi deferenti

Rete testicolare - 0,3 - 0,6%

Capo dell'appendice - 7%

Coda - 40%

ü Il più importante è il segreto della prostata - "il secondo cuore di un uomo"

Velocità di movimento dello sperma - 2-3 mm / min

Il percorso verso l'ovaio di 30 cm supera in 1,5 - 2 ore.

· La mobilità conserva fino a 5 giorni., 2 giorni sono in grado di fecondazione.

Nell'ambiente acido della vagina, lo spermatozoo muore dopo 2,5 ore.

Nelle tube di Falloppio, l'ambiente ottimale:

Capacitazione (attivazione): aumento della mobilità, consumo di ossigeno, cambiamenti nel citolemma.

Fagocitosi di spermatozoi difettosi, normalmente fino al 10-50%.

embriogenesi umana impiega 10 mesi lunari (28 giorni) o 9 mesi di calendario.

periodi di embriogenesi.

Primario - 1a settimana; fecondazione, frantumazione.

· Embrionale – 2-8 settimane; gastrulazione e posa dei rudimenti assiali degli organi - 2-3 settimane;

isto - organogenesi - 4-8 settimane.

Fetale - dal 3° mese alla nascita.

Fecondazione.

La fusione di cellule germinali maschili e femminili per formare un organismo unicellulare - uno zigote.

3 fasi:

Riavvicinamento e interazione a distanza.

o Movimento passivo dell'uovo con flusso di fluido attraverso l'ovidotto.

o Movimento attivo degli spermatozoi.

§ Reotassi negativo - contro il flusso del fluido.

§ Chemiotassi - secondo il gradiente di concentrazione dei ginogamoni secreti dall'uovo.

§ Elettrotassi - interazione elettrica tra gameti.

· Interazione di contatto dei gameti.

o Legame dei gameti: molti spermatozoi si legano al guscio granulare dell'uovo.

o Reazione acrosomiale - attivazione degli enzimi acrosomali, rimozione delle cellule follicolari (denuazione).

o Attaccamento al plasmalemma: uno spermatozoo supera le membrane, si attacca al plasmalemma. Protrusione del citoplasma - tubercolo di fecondazione.

Penetrazione dello sperma nell'uovo

o La testa e il collo (nucleo e centrioli) di uno spermatozoo entrano nell'ovulo (monospermia).

o Reazione corticale - i granuli corticali vengono svuotati nello spazio tra il plasmalemma e la zona pellucida.

o La membrana lucida si ispessisce, forma una membrana di fecondazione che non consente il passaggio di altri spermatozoi.

o Convergenza dei nuclei - lo stadio di due pronucleosi (12 ore).

o Fusione di nuclei - la formazione di un synkaryon.

o Inizia immediatamente la prima divisione ("stella madre" in metafase).

Frazionamento.

Una serie di divisioni mitotiche senza successivo aumento di cellule figlie (blastomeri) alla massa della madre. Non esiste un periodo G1 nell'interfase.

Come risultato dello schiacciamento, si forma una blastula.

· Il tipo di frantumazione dipende dalla quantità e dalla distribuzione del tuorlo.

Lancetta(ovulo isolecitale primario).

· La frantumazione è completa, uniforme, sincrona.

Si forma un'intera blastula.

Anfibi(l'uovo è moderatamente telolecitale).

· Schiacciamento completo, irregolare, asincrono.

Anfiblastula.

Uccelli(l'ovulo è nettamente telolecitale).

La frantumazione è incompleta.

Discoblastula.

Umano(l'ovulo è isolecitale secondario).

· Frantumazione completa, asincrona.

Fasi 2,3,4,5,6,8,9,12,16 fino a 107 blastomeri.

Ineguale, irregolare.

Due tipi di blastomeri.

Al centro - grandi blastomeri scuri formano un embrioblasto (embrione).

All'esterno - piccole cellule leggere formano un trofoblasto (gr. trophe - cibo).

ü Inizialmente, l'embrione sembra un gelso - morula

Quindi appare una cavità con liquido: la blastocisti

ü Il 5° giorno SCHIUSA - la schiusa della blastocisti esce dalla zona pellucida ed entra nell'utero.

Gemelli.

ü I primi blastomeri possono dare origine a organismi indipendenti (8 blastomeri) - gemelli identici.

ü Fecondazione di più uova - gemelli fraterni.

"Spegni la candela, escono alla luce!"

u Nel 1755. il contadino del villaggio di Vvedenskoye, Yakov Kirillov, è stato presentato alla corte per 60 anni. La prima moglie ha dato alla luce 57 figli (4x4 + 7x3 + 10x2), la seconda - 15 figli (1x3 + 6x2). Ci sono 72 bambini in totale.

ü 1782 Il 27 febbraio è stata inviata a Mosca una dichiarazione sul monastero Nikolsky nel distretto di Shuisky. Fedor Vasiliev, 75 anni, sposato 2 volte, ha avuto 87 figli.

Modello.

ü Per 87 nascite normali - un gemello.

ü Per 87 gemelli - una terzina.

Impianto (nidazione).

L'introduzione dell'embrione nell'endometrio

Inizia il 7° giorno, dura 40 ore

1 stadio. Adesione (adesione) - con l'aiuto del trofoblasto, l'embrione è attaccato all'endometrio.

Fase 2. Invasione (penetrazione).

o Il trofoblasto si differenzia in 2 strati.

§ Citotrofoblasto.

§ Simlastotrofoblasto.

Symplastotrophoblast secerne enzimi che distruggono l'endometrio.

L'embrione affonda nello spessore dell'endometrio, il difetto si rigenera.

Nutrire il feto.

o All'inizio del tipo isteotrofico - a causa dei tessuti distrutti dell'endometrio;

o Quindi tipo ematotrofico - a causa del sangue materno.

Aspetti embriologici della fecondazione in vitro e del trasferimento embrionale (IVF e ET).

Circa il 15% delle coppie sposate è sterile.

Infertilità maschile e femminile 50:50%.

· Il metodo è stato sviluppato da un inglese: l'embriologo Robert Edwards e il ginecologo Patrick Steptoe.

· Il primo bambino "in provetta" è nato in Inghilterra nel 1978 - (in Russia nel 1986).

· Nel 1907, il ricercatore russo Gruzdev V.S. condotto esperimenti sui conigli. Prese le uova dalle ovaie, mescolandole con gli spermatozoi e le iniettò negli ovidotti.

Indicazioni per la fecondazione in vitro.

· Infertilità femminile assoluta: completa ostruzione o assenza delle tube di Falloppio.

Fasi della fecondazione in vitro.

Esclusione del fattore maschile di infertilità.

Esame di una donna.

o Stato ormonale (FSH, LH, prolattina, testosterone, estrodiolo, ecc.).

o Infezioni a trasmissione sessuale.

o Ultrasuoni.

o Tomografia del cervello (ghiandola pituitaria).

o Laparoscopia e isteroscopia (i metodi più informativi).

Stimolazione della superovulazione.

o Stimolazione della follicologenesi con preparati di FSH.

o Introduzione a metà del ciclo di una dose ovulatoria di gonadotropina corionica (CG) - un analogo dell'ormone luteotropico (LH).

· Puntura transvaginale e aspirazione di ovociti (8-10 ovociti) 36 ore dopo l'introduzione di ovociti hCG.

Trasferimento degli ovociti al terreno di coltura. Valutazione della qualità degli ovociti al microscopio (criteri per il grado di maturità: presenza di un corpo polare, stato di cumulo, corona radiata, ecc.).

selezione di ovociti maturi.

· Processazione degli spermatozoi, centrifugazione in gradiente per selezionare la frazione degli spermatozoi più fertili (attivi).

· Fertilizzazione.

o Aggiunta di spermatozoi al terreno di coltura, almeno 50 mila spermatozoi mobili per 1 ovocita.

o In modo ottimale 4 ore dopo la comparsa di un corpo polare.

Coltivazione in mezzo per 2 giorni (generalmente accettata)

o Scissione: da 2-4 a 6-8 blastomeri.

Valutazione della qualità degli embrioni al microscopio

· Trasferimento transvaginale di 2-3 embrioni nell'utero.

o Gli embrioni rimanenti sono conservati in azoto liquido.

La probabilità di gravidanza non supera il 30% per tentativo

Iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi.(metodo ICSI)

Indicazione: infertilità maschile (oligospermia, azoospermia - completa assenza di eiaculato, ecc.).

· La prima gravidanza dopo l'ICSI è stata ottenuta nel 1992 in Belgio.

· Prima di questo, veniva utilizzato lo sperma di un donatore.

In assenza di eiaculato, viene eseguita una puntura:

o Appendice

Il campione bioptico viene posto in un terreno di coltura.

Selezionare 1 spermatozoo normale e mobile.

Attrezzatura.

Microscopio rovesciato su tavola antivibrazione

Due micromanipolatori

· Microutensili per vetro:

o Ventosa per uova

o Microago dello sperma.

Fasi.

Immobilizzazione dello spermatozoo - sfregamento della coda con un microago sul fondo della coppa.

Aspirazione dello spermatozoo, la coda entra per prima nella pipetta.

· Orientamento e fissazione dell'ovocita sulla ventosa - corpo polare per 12 o 6 ore (sotto di esso è presente una placca metafisaria).

Puntura dell'ovocita per 3 ore - il minimo danno al materiale genetico (piastra metafisaria)

Donazione di ovociti.

Indicazioni: Assenza di ovaie o ovaie non funzionanti.

Un ovulo donatore viene fecondato nell'ambito del programma di fecondazione in vitro, l'embrione viene trasferito nell'utero

· Bambini geneticamente estranei alle loro madri che li hanno partoriti.

· La terapia ormonale sostitutiva viene eseguita prima del trapianto di embrioni, perché in una donna senza ovaie, c'è una diminuzione delle dimensioni dell'utero e dell'atrofia dell'endometrio.

· Entro 2-4 mesi vengono prescritti preparati a base di estrogeni e progesterone in base alle fasi del ciclo mestruale.

Gastrulazione (lat. gaster - stomaco).

I processi di riproduzione, movimento e differenziazione delle cellule, a seguito dei quali si formano gli strati germinali (ectoderma, mesoderma, endoderma). L'embrione diventa multistrato.

Metodi di gastrulazione:

Invaginazione (lancetta).

Epiboly (anfibi).

· Immigrazione (uccelli, mammiferi).

Delaminazione (vertebrati superiori).

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