Popunjavanje uzorka kartice ambulantnog pacijenta. Elektronički zdravstveni karton

Što je ambulantna iskaznica? Odgovor na ovo pitanje saznat ćete iz ovog članka. Osim toga, vašoj pozornosti bit će pružene informacije o tome zašto se takav dokument izrađuje, koje stavke uključuje itd.

Opće informacije

Ambulantna iskaznica je medicinski dokument. U njemu ordinirajući liječnici vode evidenciju o propisanoj terapiji i povijesti bolesti svog pacijenta. Treba napomenuti da je takva kartica jedan od glavnih dokumenata pacijenta koji je podvrgnut liječenju i pregledu na ambulantnoj i izvanbolničkoj osnovi. Obrazac zdravstvene iskaznice je isti za sve, a takav se dokument unosi za svakog pacijenta prilikom prvog dolaska u bolnicu.

Medicinski karton i njegova uloga u praksi

Ambulantna iskaznica prvenstveno služi kao temelj za sve pravne radnje (ako postoje). Štoviše, ispravno popunjavanje povijesti bolesti pacijenta od velike je važnosti za liječnika. obrazovna vrijednost jer to jača njegov osjećaj odgovornosti. Također treba napomenuti da se ovaj dokument vrlo često koristi u slučajevima osiguranja (u slučaju gubitka zdravlja osigurane osobe).

Neispravno popunjene kartice

Ako zdravstvena iskaznica ambulantno popunjeno netočno ili izgubljeno u registru, tada pacijenti mogu podnijeti opravdane zahtjeve ustanovi. Usput, u nekim klinikama postoji takva praksa kao što je namjerni gubitak.U pravilu se to događa s lošim kliničkim ishodima, pogreškama u propisivanju lijekova i postupaka itd.

Jedan od načina poboljšanja sigurnosti ambulantnih iskaznica je uvođenje njihove elektroničke verzije. Ali ova metoda ima dvije strane: zahvaljujući takvim dokumentima, prilično je lako pratiti slijed njihovih promjena, međutim, izdana elektronička kartica nema pravnu snagu.

Ambulantni karton sadrži obrasce za operativne i dugoročne podatke. Razmotrimo njihov sadržaj detaljnije.

1. Obrasci operativnih informacija sastoje se od formaliziranih uložaka za evidentiranje prvog posjeta liječniku, kao i za oboljele od gripe, upale krajnika i akutne respiratorne bolesti. Osim toga, sadrže umetke za uzvratni posjet, za konzultacijski odbor. Takvi se obrasci popunjavaju tijekom kontakta s liječnikom kod kuće ili na ambulantnom pregledu i lijepe se na hrbat kartona.
2. Obrasci dugoročnih informacija sadrže signalne oznake, podatke o preventivnim pregledima, listove za evidentiranje već postavljenih dijagnoza i listove za propisivanje bilo koje opojne droge. Ti su umeci obično pričvršćeni na naslovnicu kartice.

Osnovna načela upravljanja karticama

Ambulantna iskaznica potrebna je za:

• opis stanja bolesnika, ishode terapije, terapijske i dijagnostičke mjere i druge podatke;
• pridržavanje kronologije događaja koji utječu na donošenje organizacijskih i kliničkih odluka;
• refleksije fizičkih, društvenih, fizioloških i drugih čimbenika koji utječu na bolesnika tijekom cijelog patološkog procesa;
• razumijevanje i usklađenost od strane liječnika sa svim pravnim nijansama svojih aktivnosti, kao i značaj medicinske dokumentacije;
• preporuke pacijentu nakon obavljenog pregleda i završetka liječenja.

Zahtjevi za izdavanje kartice

Ambulantnu karticu mora ispuniti liječnik strogo u skladu s pravilima. On mora:

Svaki unos potpisuje samo dežurni liječnik uz prijepis svog punog imena i prezimena. Snimke koje nemaju nikakve veze s njegom ovog pacijenta nisu dopuštene. Sve oznake u zdravstvenom kartonu moraju biti promišljene, logične i dosljedne. Posebna se pozornost posvećuje onim evidencijama koje su vođene u složenim dijagnostičkim slučajevima, kao iu pružanju hitne pomoći.

Projekt

STANDARD UPRAVLJANJA
AMBULANTNE KARTICE PSIHIJATRIJSKE SOBE​

Uvod.
Naravno, glavna stvar u dizajnu i održavanju ambulantne kartice (po redu prioriteta) su:

Prije svega, to je pismenost medicinske dokumentacije, izjave pacijentovih pritužbi, cjelovitost uzimanja anamneze, kvaliteta i profesionalnost opisa mentalnog statusa, dijagnoza njegove opravdanosti.

Drugo, primjerenost medicinskih preporuka i odabrane medicinske taktike.

Treće, daljnje poštivanje potrebne učestalosti promatranja bolesnika od strane psihijatra i medicinske sestre u psihijatrijskoj ordinaciji u skladu s odobrenim dispanzerskim skupinama za promatranje.

Konačno, to je kvaliteta dizajna samih ambulantnih kartona.

Također je nedvojbeno važno da upisi u ambulantne kartice i "Kontrolne kartice za dispanzersko promatranje duševno bolesnih" (f. 030-1 / g)

No, ipak, smatramo svrhovitim započeti s izdavanjem ambulantnih iskaznica, s njihovim općim izgled, Naslovnica, umetnuti listovi, raspored dokumenata (izvaci iz medicinske dokumentacije - mjenjačke kartice, zahtjevi i sl.).

1. Registracija samih ambulantnih iskaznica.
1. Dizajn naslovne stranice (1. stranica).

- Lijevo nema oznake (žiga ustanove). gornji kut o pripadnosti ambulantnog kartona ustanovi.
- Navedena je samo godina rođenja pacijenta, ne puni datum rođenja, prema potrebi.
- Okrug ili grad u kojem pacijent živi nije naznačen.
- U gornjem desnom kutu nije naznačena pripadnost jednoj ili drugoj kategoriji promatranja: "Dispanzerska skupina" ili "Savjetodavna skupina". Ovdje (u gornjem desnom kutu) treba zalijepiti kvadrat sa slovom "D" (Dispanzerska skupina) ili "K" (Savjetodavna skupina). Kako se mijenja kategorija promatranja pacijenta, mijenja se i ova oznaka.

2. Registracija ambulantne kartice "Koreshka". Obilježava.

3. Prijava 2. stranice - "List konačne (pročišćene) dijagnoze".

Uobičajene pogreške i nedostaci:
Ponekad stranica nije popunjena ili se dijagnoza postavlja na sindromskoj razini.

2. Pismenost registracije medicinske dokumentacije.

Prvo snimanje liječnika u ambulantnoj kartici prilikom prijema bolesnika treba biti što detaljniji i potpuniji.

1. Na početku je naznačeno gdje je održano savjetovanje(pregled, pregled, pregled) bolesnika.
U pravilu su to sljedeće opcije: "Na recepciji" ili "Kod kuće". "Na recepciji" - znači u prostorijama dispanzera (dispanzerski odjel ili u psihijatrijskoj ordinaciji Centralne okružne bolnice ili poliklinike), tj. na mjestu glavnog dočeka.

Moguća su i druga mjesta, a to mogu biti: "U bolnici ili Centralnoj okružnoj bolnici", "Za vrijeme posjete FAP-u ili okružnoj bolnici", "U prostorijama škole", "Na sastanku IPC-a" , "U prostorijama Komisije za maloljetnike", "U internatu" ili "U internatu", "U uredu istražitelja", "U prostorijama policijske uprave" ili druge opcije. Ovdje se također upisuje datum, i pojedinačni slučajevi a po potrebi i vrijeme pregleda.

2. Zatim označeno okolnosti žalbe.
To mogu biti: "Samožalba", ili "Po uputu neurologa", ili "Prema uputu liječnika opće medicine", ili drugog liječnika, ili "Prema uputu bolničara FAP-a", ili druge odgovorne osobe. Dakle, ovdje, zapravo, naznačen je inicijator kontakta pacijentica i psihijatrica, od koje je konkretno potekla inicijativa.

Sljedeća obavezna napomena je kako ili s kim je pacijent došao na termin: "Sam" ili u pratnji druge osobe. Za maloljetnike - "s majkom", "s roditeljima", "s učiteljem", "s ravnateljem škole", "s inspektorom za maloljetnike". Ako je pregled (konzultacija) pacijenta obavljen izvan psihijatrijske ordinacije, tada je potrebno naznačiti u čijoj je prisutnosti obavljen pregled.

Cilj zahtjeva. Zahtjevi. Za pomoć. Za recept.

Pravni aspekt. Dobrovoljni pregled tijekom početnog liječenja.

3.Pritužbe.

4.Anamnestički podaci. VIDI VIŠE
- Cjelovitost uzimanja anamneze, dostupnost potrebnih karakteristika, podaci iz riječi rodbine, ovjereni njihovim potpisom, izvodi iz povijesti bolesti drugih zdravstvenih ustanova i / ili ambulantnih kartona, podnošenje prethodnih povijesti bolesti psihijatrijskih bolnica (u slučaj gubitka prijašnjih povijesti bolesti, službeni odgovor o tome čuva se iz arhive);
- Pravovremenost izvršenja i provođenja fluorografskih pregleda, ispravnost relevantnih zapisa, prisutnost 2 očitanja zaključka u obliku šifri i šifre medicinskog radnika;
- Dostupnost pregleda i rezultata na difteriju (2-znamenkasti rezultat, "svježina" analize (najkasnije 10 dana prije hospitalizacije);
- Dostupnost pregleda na HIV infekciju sukladno važećim indikacijama i nalozima;
- Kompletnost ostalih parakliničkih studija (krv, urin, EKG, EEG, ECHO-encefalografija, CTG, NMR i dr.);
- Prisutnost prema indikacijama pregledima neuropatologa, medicinskog psihologa.

2.5. Mentalno stanje.
Kvaliteta opisa mentalnog statusa bolesnika. Opis navedenih manifestacija, simptoma mentalni poremećaj i njihovo tumačenje;

2.6. Dijagnoza, vodeći sindrom.
a) Podudarnost utvrđene dijagnoze s podacima anamneze, pritužbama pacijenata, mentalnom statusu.
b). Ispravnost detaljne kliničke dijagnoze.
V). Ispravnost kodiranja dijagnoze.

3. Adekvatnost medicinskih preporuka.
3.1.Preporuke za liječenje.
- primjerenost propisanog liječenja dobi, fizičkom, somatskom, neurološkom i psihičkom stanju bolesnika, njegovim zdravstvenim tegobama, karakteristikama tijeka bolesti;
- Dinamičnost liječenja u skladu s promjenom psihičkog stanja bolesnika, somatskim opterećenjem.

Napomena br. 1: Adekvatnost i dinamičnost liječenja procjenjuje se na temelju veličine doze lijekova, pravodobnosti povećanja ili smanjenja doze, vremena propisivanja lijeka tijekom dana i pravilnog odabira kompleksa lijekova. droge.

3.3. Napomena o imenovanju sljedećeg posjeta liječniku (preporučuje se sljedeća konzultacija).

3.4 Potpis liječnika (s čitkim navođenjem prezimena i inicijala u zagradi ili stavljanjem osobnog pečata liječnika).

Uobičajene pogreške i nedostaci:
...

4. Ocjena usklađenosti s učestalošću promatranja.

U psihijatrijskoj ordinaciji sustav dispanzerskog promatranja trebao bi biti jasno definiran od onih koje preporučuje Ministarstvo zdravstva SSSR-a ili Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije i prihvaćen za uporabu u praktični rad na području regije ("prema V.G. Zenevichu", ili I.Ya. Gurovichu ili drugima).

Uobičajene pogreške i nedostaci:
...

5. Korespondencija zapisa u ambulantnim karticama i "Kontrolne kartice za dispanzersko promatranje duševno bolesnih".

Uobičajene pogreške i nedostaci:
...

METODOLOGIJA
VJEŠTAČENJE AMBULANTNIH KARTONA
PSIHIJATRIJSKA SOBA​

Vještačenje ambulantnih kartona (u daljnjem tekstu: Vještačenje) psihijatrijske ordinacije dispanzera, odjela dispanzera. psihijatrijska bolnica ili CRH se provodi na licu mjesta tijekom nadzornog pregleda.

Ocjena se daje na temelju rezultata kustosovog proučavanja cca 30-50 ambulantnih kartona (f. 025-y). Prilikom ocjenjivanja ambulantnih kartica pacijenata iz dispanzerske skupine, uspoređuju se s "Kontrolnim karticama za dispanzersko promatranje mentalno bolesnih" (f. 030-1 / g).

Procjena se provodi u 5 glavnih odjeljaka:
1. Pismenost registracije medicinske dokumentacije.
2. Adekvatnost medicinskih preporuka.
3. Usklađenost s potrebnom učestalošću promatranja pacijenta.
4. Kvaliteta dizajna samih ambulantnih kartona.
5. Korespondencija unosa u ambulantnim karticama i "Kontrolne kartice za dispanzersko promatranje psihički bolesnih" (f. 030-1 / g).

Potpuna verzija dokumenta nalazi se u prilogu poruke.

Pravilno popunjavanje ambulantnog kartona bolesnika ima veliki značaj za liječnike, budući da su u njemu pohranjene sve informacije o bolesti osobe. Također, iskaznica postaje dokaz u sudskom postupku, ako ga ima. Uz pomoć ovog dokumenta provodi se liječnički pregled, provjera rada specijalista. Osiguranicima će liječnička iskaznica biti potvrda o osiguranom slučaju.

Sadašnji oblik kartice

Godine 2015. rusko Ministarstvo zdravstva izdalo je novu naredbu („O odobrenju unificirani oblici medicinska dokumentacija koja se koristi ambulantno i postupak popunjavanja”), prema kojem su ažurirani svi zdravstveni kartoni i pravila za njihovo popunjavanje. Ova naredba je od velike važnosti jer je omogućila medicinskim ustanovama da ostvaruju kontinuitet među sobom.

Nova ambulantna iskaznica doživjela je velike izmjene. Sadrži detaljnije podatke o oboljeloj osobi, budući da sadrži specifičnosti stavaka i podstavaka. Moraju se ispuniti bez greške. Prije 2014. kartone pacijenata manje su vodili različiti liječnici. Naredba obvezuje bilježiti podatke o konzultacijama liječnika, menadžera. Sjednicu komisije specijalista obavezno snimiti. Specijalisti u zdravstvenoj ustanovi dužni su voditi evidenciju o izloženosti bolesnika rendgenskom zračenju. Ako bolesna osoba treba potražiti pomoć u bilo kojoj specijaliziranoj jedinici, tada se tamo popunjava drugi obrazac pacijentove ambulantne kartice.

Pravila popunjavanja

Prilikom prvog posjeta zdravstvenoj ustanovi, djelatnik na recepciji ispunjava naslovnu stranicu izdane kartice. Naslovna stranica sadrži detaljne informacije o pacijentu. Upise u sam ambulantni zdravstveni karton popunjavat će izravno zdravstveni djelatnici. Zaposlenici ustanove sa srednjom medicinskom spremom angažirani su na unošenju podataka u registar pacijenata kojima se pruža pomoć.

Naslovna stranica dokumenta označava serijski broj iskaznice bolesne osobe. Ako ima pravo na više socijalnih usluga, tada se uz broj navodi slovo "L". Prilikom zakazivanja liječnik mora navesti datum posjete. Također, evidencija treba odražavati prirodu bolesti, razne dijagnostičke i terapijske mjere koje provode stručnjaci. Prilikom opisa bolesti potrebno je navesti uzrok njezine pojave. Na primjer, trovanje, nesreća itd. Svi unosi moraju biti u kronološkom redu. Liječnik je dužan unositi u karton za svaki posjet bolesnika. Registracija na području Ruske Federacije mora se provesti na ruskom jeziku (uredno i bez ikakvih kratica). Međutim, nazivi lijekova mogu biti napisani latinicom. Ako je liječnik pogriješio, mora se odmah ispraviti, a zatim ovo mjesto u tekstu ovjeriti pečatom i potpisom. Svaki liječnik ima svoj nominalni pečat, preko kojeg se provode takve radnje. U nastavku je prikazan primjer ambulantne kartice.

Neke karte su deblje, neke tanje. Sve ovisi o broju bolesti i posjeta stručnjacima. Cjelovitost opisa slike bolesti i simptoma pomoći će da se postavi najtočnija dijagnoza za bolesnu osobu. Ponekad je za postavljanje dijagnoze potrebna konzultacija više liječnika različitih specijalizacija. U velikoj većini slučajeva potrebne su informacije o ljudskim analizama. Svi ti podaci moraju biti prikazani u zdravstvenom kartonu. Na temelju zaključka uskih stručnjaka, terapeut će moći postaviti ispravnu dijagnozu. Često se događa da simptomi i bolovi kod osobe mogu biti povezani s nekoliko vrsta bolesti odjednom. Stoga je potrebno isključiti sve tegobe koje određeni pacijent nema.

Popunjavanje naslovne stranice

Naslovna stranica Ambulantne kartice Obrazac 025/U mora biti detaljno ispunjena. Za popunjavanje, osoba mora predočiti putovnicu zaposleniku ako je državljanin Rusije. Ako je mornar, onda će poslužiti i mornarska svjedodžba. Zaposlenici u vojsci moraju predočiti potvrdu o vojniku Ruske Federacije. Ako se strani državljanin prijavio u polikliniku, tada ima pravo predočiti putovnicu ili drugi identifikacijski dokument koji je naveden u Međunarodnom ugovoru. Za posjet zdravstvenoj ustanovi, izbjeglica mora koristiti zahtjev, kao i izbjegličku potvrdu. U polikliniku se mogu prijaviti osobe bez državljanstva. Za njih obvezujući dokument je dozvola za privremeni boravak.

Položaj i mjesto rada pacijenta naznačeni su obavezno, ali prema osobi (potvrde s posla nisu potrebne). Također, osoblje registra tijekom izdavanja ambulantne kartice dodatno zahtijeva TIN i SNILS. Ispunjavanje naslovne stranice nije težak postupak, jer sitnim slovima registriraju se savjeti o informacijama u svakom stupcu. Za posjet lokalnom liječniku osoba mora dati podatke o mjestu stanovanja. Ovisno o adresi, pacijent se zapisuje kod određenog liječnika, jer je teritorij podijeljen na ulice. Ponekad osoba ide u kliniku u mjestu prebivališta, a ne u mjestu registracije. Takve radnje nisu zabranjene zakonom. Osoba može biti prijavljena u jednom gradu, a živjeti u drugom.

Elektronička kartica

Elektronička ambulantna kartica još nije uređena na zakonodavnoj razini, ali je već počela funkcionirati. Pilot projekt je trenutno u tijeku. Elektronička karta bit će korisna jer će vam omogućiti pohranu informacija na digitalne medije. Također će pomoći koordiniranom radu različitih medicinskih ustanova, na primjer, klinike i bolnice. Također, elektronička kartica postat će prilika za razmjenu iskustava između stručnjaka u istom smjeru.

Ova usluga će biti dizajnirana za pohranu svih informacija. Pristup se može odobriti samo osobama ovlaštenim u ovom programu. Također, elektronički zdravstveni karton ambulantnog pacijenta sadržavat će sve podatke iz različitih zdravstvenih ustanova u koje se ta osoba obraćala. Kako bi svi podaci o dolasku pacijenta u polikliniku bili pohranjeni u sustavu, moraju biti ispravno uneseni i evidentirani.

Elektronička kartica će sadržavati sljedeće podatke o pacijentu:

• Anamneza.
• Dani posjeta klinici.
• bolesti.
• Kirurške intervencije.
• Upućivanje u druge medicinske ustanove za dijagnozu, liječenje i tako dalje. Njihovi podaci.
• Cijepljenje.
• Bolesti koje su od društvenog značaja.
• Invaliditet, razlog njegovog nastanka.

Budući da su ti podaci osobni, nužna je zaštita od neovlaštenog uplitanja. Za to se koristi elektronički potpis zaposlenika.

Osobe koje koriste program:

• Zdravstvene ustanove, liječnici, specijalisti. Zaposlenici zdravstvenih ustanova koji koriste program dužni su se pridržavati liječnička tajna. Također su uključeni u unos informacija u elektroničku kartu.
• Pacijenti. Imaju pristup samo svojoj medicinskoj dokumentaciji.
• Druge osobe kojima se mogu dati nepersonalizirani podaci za statistiku, analizu i daljnje planiranje akcija u području zdravstva.

Kvaliteta punjenja kartice

Zakon Ministarstva zdravstva Ruske Federacije ne propisuje konkretan sadržaj evidencije specijalista u ambulantnoj kartici, ali svi oni moraju imati određeni slijed, biti promišljeni i logični. Kako bi se izbjegli komentari regulatornih tijela, potrebno je detaljno opisati sve pacijentove pritužbe. Potrebno je naznačiti koliko je dana prošlo od pojave boli i nelagode do prvog posjeta liječniku. Liječnik je dužan opisati bolest, navesti stanje osobe u vrijeme posjete. Dijagnoza mora biti naznačena u skladu s međunarodnom klasifikacijom svih bolesti. Također je važno opisati komorbiditete od kojih pacijent boluje.

Specijalistički karton treba sadržavati popis lijekova za liječenje bolesne osobe, uputnice drugim specijalistima, rezultate pregleda, podatke o pružanju bolovanje, razne potvrde, kao i informacije o dostupnosti pogodnosti za pacijenta.

Na isti način, u ambulantnoj karti, specijalist mora ispravno ispuniti svaki posjet pacijenta. Također, kartica mora sadržavati potpis o dopuštenju osobe za liječničku intervenciju ili njeno odbijanje.

Prilikom ponovnog posjeta osobe, liječnik mora izvršiti opis istim redoslijedom. No također je važno usredotočiti se na promjene koje su se dogodile od prvog posjeta bolesnoj osobi. U ambulantnu karticu bolesnika potrebno je unijeti podatke o epikrizama, konzultacijama i zaključcima specijalista. Ako oboljela osoba umre, tada specijalist mora izdati obdukciju. U njega se unose svi podaci o prijašnjim bolestima, kirurškim zahvatima, te se utvrđuje uzrok smrti. Nakon toga rodbini se izdaje smrtovnica ova osoba. Postoje situacije kada je teško utvrditi uzrok smrti. Podaci s karte mogu pomoći stručnjacima da to shvate.

Pristup medicinskoj dokumentaciji

Podaci sadržani u ambulantnom kartonu bolesnika liječnička su tajna. Zakonom je zabranjeno to otkriti, čak i ako je osoba umrla. Također se ne otkriva činjenica o liječenju osobe liječniku specijalistu. Zakon dopušta određenim pojedincima davanje podataka o pacijentima bez njihova znanja. Zakonito je u takvim slučajevima:

• Pacijent je maloljetan ili nesposoban izraziti svoju volju.
• Otkrivena zarazna bolest može izazvati epidemiju ili dovesti do zaraze osoba koje su bile u kontaktu s oboljelim (npr. kod otkrivanja spolnih bolesti obvezno se kontroliraju svi koji su imali spolni odnos s oboljelim).
• Bolest pacijenta može utjecati na tijek kriminalističke istrage.

No odvjetnici, odvjetnici, poslodavci, javni bilježnici nemaju pravo dobiti podatke s kartice bez dopuštenja samog pacijenta.

Prava pacijenata

Pravo na dobivanje podataka iz kartice imaju pacijenti i njihovi zakonski zastupnici. Na temelju dobivenih podataka mogu dobiti i savjete drugih stručnjaka. Pacijent također ima pravo na preslike medicinskih podataka, ali samo nakon pismenog zahtjeva. Zaposlenici zdravstvenih ustanova nemaju pravo odbiti dati ove podatke, jer za to nema osnove. Zahtjev ne zahtijeva od pacijenta da opiše razlog ili svrhu da bi dobio otpust iz ambulantne kartice. Ne bi se trebalo naplaćivati ​​fotokopiranje informacija. Zaposlenik mora upisati u dnevnik prisutnost prijave za izvješćivanje. Na ovaj trenutak zakon nije predvidio izdavanje originalne ambulantne iskaznice.

Ako iz nekog razloga bolesna osoba ne može samostalno dobiti kopiju kartice, tada može napisati punomoć drugoj osobi. Ako zaposlenici odbiju dati informacije klijentu, tada te radnje mogu dovesti do administrativne ili kaznene odgovornosti. Postoji i kaznena odgovornost za pružanje nepotpunih ili lažne informacije pacijent.

Osobitosti

Mnogi pacijenti su nezadovoljni novi oblik ambulantni karton i utvrđena pravila. Pitaju se zašto ne mogu dobiti original vlastite kartice. Iz Ministarstva zdravlja pojašnjavaju da je ambulantna iskaznica samo za medicinske djelatnike i njihove kolege, kako bi se liječenje odvijalo stručno. Redoslijed u bazi ovisi o njenom položaju na za to predviđenom mjestu. Ukoliko je pacijentu potrebna informacija, djelatnik uvijek može dati presliku podataka. Zdravstvena ustanova izdaje ambulantnu iskaznicu osobi kada se kreće i napušta ambulantu. U drugim situacijama kartica mora ostati u zdravstvenoj ustanovi, jer je vlasništvo klinike.

Izjave

Svaka osoba ima medicinsku knjižicu, jer se ona upisuje na ime djeteta odmah nakon njegovog rođenja. Ponekad je osobi potreban izvod iz ambulantne kartice. Ovaj dokument se zove "pomoć 027/U". Često se ova potvrda traži u vrtićima, prilikom polaska djeteta u školu, kao i na radnom mjestu. Na poslu se može tražiti ovaj dokument kako bi se utvrdilo da je osoba stvarno bila bolesna u nekom vremenskom razdoblju.

Zaprimanje dokumenta je brzo. Morate potražiti pomoć od liječnika opće prakse ili pedijatra u vašem području. Na temelju podataka iz zdravstvenog kartona izdaje se potvrda. Da bi postao valjan, potrebno je staviti nekoliko pečata. Poteškoće u dobivanju izvoda iz ambulantne kartice mogu biti samo u prisutnosti mnogih bolesti, jer ih često liječnik mora sve opisati.

Ponekad je potrebno nekoliko dana da dobijete pomoć. To može biti zbog odsutnosti stručnjaka na radnom mjestu koji ovjeravaju izvod. Pečate ne stavlja liječnik, već drugi zaposlenik. Međutim, u mnogim poliklinikama za ovaj se postupak dodjeljuje poseban zaposlenik ili se taj postupak povjerava osoblju registra. Oni su uvijek prisutni na svom radnom mjestu, tako da nema problema s osiguranjem izvoda. U nastavku je prikazan uzorak izvoda iz ambulantne kartice.

Zaključak

Medicinska iskaznica obvezni je dokument za sve osobe koje su se obratile klinici za medicinsku skrb. Obrazac ambulantnog kartona upisuje se u matičnom uredu. Da bi se prijavila, osoba mora podnijeti Potrebni dokumenti. Podaci sadržani u zdravstvenom kartonu liječnička su tajna. Pacijenti ne mogu dobiti originalnu karticu. Po potrebi zaposlenik može presnimiti sve podatke ili izdati izvadak. Zaposlenici koji daju lažne ili nepotpune podatke suočit će se s upravnom ili kaznenom odgovornošću. Odvjetnici, odvjetnici i javni bilježnici, bez pristanka samog pacijenta, nemaju pravo primati podatke iz ambulantnog kartona.

Započeo je s radom elektronički medicinski karton koji će pomoći da se sistematiziraju i objedine svi podaci o bolestima i liječenju svakog pacijenta.

Elektronički zdravstveni karton ambulantnog pacijenta u skoroj budućnosti može znatno olakšati rad polikliničkog osoblja. Papirnate karte postupno će se ukidati.

Što je medicinska iskaznica ovog formata?

EHR je obećavajući smjer u razvoju izvanbolničke medicinske skrbi. Obilje papirnatih kartica sa svojim značajnim nedostacima čini ne samo pacijente, već i sve zaposlenike poliklinika. EHR je dizajniran da bude lakši za korištenje i da ga učini lakšim profesionalna djelatnost drugi. Osim toga, omogućuje vam značajno pojednostavljenje aktivnosti organizacijskih, metodoloških i statističkih odjela bilo koje medicinske ustanove.

Ono što je najvažnije, možete uključiti potpuno iste informacije u elektronički medicinski karton kao iu papirnati zapis.

Princip rada EMC-a

U U zadnje vrijeme sve ustanove medicinske i preventivne sfere teže maksimalnoj informatizaciji. U istu svrhu razvijen je EHR jednostavan za korištenje, čija uporaba uvelike pojednostavljuje rad osoblja zdravstvenih ustanova i život pacijenata.

EMC je vrlo jednostavan. Nalazi se u elektroničkom kartoteci, koji je dio posebnog programa za automatizaciju radnog mjesta određenog liječnika specijaliste. Da bi pristupili određenoj kartici, liječnik ili medicinska sestra jednostavno trebaju upisati ime pacijenta u odgovarajuću traku za pretraživanje. Ako program sadrži više zapisa o pacijentima s istim podacima, tada se liječnik vodi godinom rođenja ili adresom prebivališta osobe. Ako je kartica već ispunjena, tada će sadržavati prilično veliku količinu podataka koji se odnose na određenog pacijenta. Osim toga, kartica omogućuje medicinskom djelatniku praćenje dinamike posjeta pacijenta bilo kojem stručnjaku. Naravno, ovaj nosač informacija omogućuje vam da se lako upoznate sa svakom dijagnozom koja je ikada postavljena pacijentu. Sada, u doba računala, ovo je vrlo važno.

Treba napomenuti da moderni EHR ambulantnog pacijenta ne bi nosio veliki smisao, ako ne bi bila uključena u specijalizirani program koji objedinjuje računala svih specijalista koji rade u zdravstvenim ustanovama. To jest, drugi stručnjaci, na primjer, ginekolog ili terapeut, uključujući i one koji rade u drugoj klinici, imaju priliku upoznati se s dnevnikom koji je ispunio kirurg. Podaci se daju u stvarnom vremenu. Dakle, program je jedinstvena medicinska baza.

Čemu služi elektronički zdravstveni karton?

Svrha stvaranja EMC-a

EMC je postao nužan zbog opće informatizacije moderno društvo. Treba napomenuti da je ideja o stvaranju takvog sustava nastala dosta davno. Stručnjaci su odavno umorni od rada s velikom količinom papirnatih dokumenata koji imaju ogroman broj nedostataka. Osim toga, objedinjeni EMR uvelike pojednostavljuje rad medicinskih bolnica, koje su mogle zatražiti podatke o pacijentu koji ulazi na liječenje u digitalnom formatu. Takva prilika uvelike pojednostavljuje aktivnost - liječnici ne moraju saznati od čega je njihov pacijent bio bolestan tijekom svog života. Zašto je elektronički zdravstveni karton tako dobar?

Prednosti EMR-a u odnosu na papirnatu karticu

Vrijedno je napomenuti da EMC zaista ima ogroman broj prednosti. Prvo, takva se kartica nikada neće izgubiti, pacijent je neće moći ponijeti kući. Dakle, informacije se uvijek nalaze izravno u klinici.

Sljedeća prednost elektroničke kartice je ta što je nema potrebe tražiti, a zatim prenositi određenom stručnjaku u registar. Svi podaci su uvijek dostupni liječniku na računalu.

Još jedna nedvojbena prednost EHR-a je ta što nema potrebe stalno lijepiti dodatne listove, savjetodavna mišljenja, rezultate istraživanja i analize. Svi takvi podaci unose se u određene stupce programa, koji daje potrebne podatke na prvi zahtjev liječnika.

Više polikliničkih specijalista može se istovremeno upoznati sa sadržajem elektroničke kartice stacionarnog bolesnika. U ovom slučaju, moguće je ne samo istovremeno čitati kartu, već je i popuniti. Ova značajka omogućuje značajno optimiziranje aktivnosti osoblja medicinske ustanove.

Nedostaci EMC-a

Kao i svaki drugi moderni izum, elektronička kartica ima ne samo prednosti, već, nažalost, i nedostatke. Najznačajniji nedostatak je što u slučaju mogućeg nestanka struje kartica postaje potpuno nedostupna. Takva negativna značajka može značajno utjecati na liječenje bolesnika u hitnim situacijama.

Sljedeći nedostatak koji treba spomenuti je mogućnost da vrijedne informacije ukradu računalni prevaranti. Osim toga, elektronički bolnički karton može biti djelomično ili potpuno uništen ako je oštećeno glavno računalo koje pohranjuje glavnu bazu podataka.

Još jedan uočljiv nedostatak ove vrste dokumentacije je to što zahtijeva obaveznu obuku osoblja za pravilan rad s programom. Naravno, mlade medicinske sestre i liječnici dosta brzo uče, ponekad i bez pomoći sa strane. Ali stariji zaposlenici često imaju značajne poteškoće u svladavanju raznih inovacija, posebno onih vezanih uz rad s računalnom tehnologijom.

Problemi koji proizlaze iz sveopćeg uvođenja elektroničkog zdravstvenog kartona

Osim problema školovanja kadrova, postoje i neke druge poteškoće. Prije svega, riječ je o potrebi informatičkog opremanja radnih mjesta svih liječnika i većine medicinskih sestara. U tu svrhu uprava zdravstvene ustanove mora potrošiti značajne iznose Novac. Međutim, ovaj problem postupno rješavati, iako ne tako brzo kako bismo željeli.

Mnogo je veći problem prijenos svih potrebnih informacija s papirnatog medija u informacijsku bazu nakon što ona postane obvezna za korištenje. Ljudi su navikli imati zdravstvenu iskaznicu u rukama. Još uvijek nije sasvim jasno tko će izvesti toliki posao. Nerijetko liječnik nema vremena niti ispuniti elektroničku karticu, a da ne govorimo o digitalizaciji postojećih podataka. Ako uzmemo u obzir osoblje matične službe i medicinske sestre, onda oni nemaju odgovarajuće znanje za potpuni prijenos određenih podataka. Također bi bilo točno pretpostaviti da nitko neće zapošljavati dodatne djelatnike.

Vjerojatno će se ovaj problem riješiti na sljedeći način: prvih nekoliko godina nakon obveznog uvođenja zdravstvenog kartona paralelno će se voditi elektronički i papirnati karton. Međutim, ovaj pristup može donijeti mnogo neugodnosti liječnicima i medicinskim sestrama. Stoga je prije izrade i uvođenja EHR-a potrebno pronaći učinkovito rješenje za ovaj problem.

Izgledi razvoja za EMC

Elektronička kartica izrađuje se u svrhu naknadne potpune optimizacije djelatnosti zdravstvenih ustanova. Pretpostavlja se da će u budućnosti sustav biti ozbiljno razvijen i da neće biti potrebe za redovnim registrom. Zamijenit će ga elektronički upis.

Time će se osloboditi značajni radni resursi i povećati broj ordinacija. Vrijedi napomenuti da su dobrobiti njihove primjene već osjetili ne samo pacijenti i medicinski radnici, već i administracija.

Ima još ponešto obećavajući pravac, koji uključuje razvoj elektroničkog medicinskog zapisa. Stvaranje univerzalnog jedinstvenog EHR-a omogućit će dobivanje podataka od stručnjaka koji rade ne samo u jednoj medicinskoj ustanovi, već iu svim centrima za liječenje u zemlji. U budućnosti se planira stvoriti zajednička baza podataka koja će sve zdravstvene ustanove u zemlji objediniti u mrežu. Rezultat će biti da podaci o pacijentu nikada neće biti izgubljeni, a liječnik specijalist koji osobu prvi put vidi na pregledu i udaljen je nekoliko tisuća kilometara od ordinirajućeg liječnika, moći će dobiti potpunu informaciju o povijesti pacijenta u samo jedan trenutak. Nekoliko minuta. Takav sustav, osim toga, omogućuje isključivanje raznih prijevara s određenim medicinskim dokumentima.

Elektronička registracija može biti vrlo zgodna.

Zaštita od kvara opreme

Zapravo, najozbiljniji problem je vjerojatnost kvara opreme, odnosno računala na kojem se nalazi jednostruka baza podaci koji sadrže cjelovitu elektroničku kartoteku pojedine zdravstvene ustanove. Prilično dobro rješenje je povremeno napraviti sigurnosnu kopiju zajedničke baze podataka i zatim staviti kopije na zasebna računala. Stoga, ako se jedno računalo pokvari i ne može se obnoviti, može se pokrenuti drugo računalo, pohranjujući kopiju. Takva tehnika izbjeći će ozbiljne poteškoće u radu medicinskog osoblja s elektroničkom kartotekom.

Još jedno prikladno rješenje je smjestiti sigurnosne kopije baze podataka u pohranu u oblaku. Međutim, ova tehnika ima značajan nedostatak - raznim će internetskim prevarantima biti lakše pristupiti informacijama koje se nalaze u mrežnoj pohrani.

Koja je korist za pacijenta?

Izrada elektroničkog zdravstvenog kartona pacijenta podrazumijeva značajnu korist za njega. Prvo, svaki pacijent može biti siguran da niti jedan zaključak ili rezultat istraživanja neće biti izgubljen iz njegovog zdravstvenog kartona. Osim toga, prilikom posjete zdravstvenoj ustanovi pacijent neće morati stajati u redu čekajući da mu recepcionar pronađe karticu i preda je liječniku. Sve će biti puno lakše u bliskoj budućnosti. Pacijent treba samo dogovoriti sastanak sa stručnjakom. Prilikom posjeta poliklinici ostaje predočiti iskaznicu zdravstvenog osiguranja, a zatim odmah možete otići liječniku čija konzultacija treba.

Što je još zanimljivo o osobnom elektroničkom medicinskom kartonu pacijenta?

Sljedeća prednost koju pacijent dobiva je povjerljivost. Podaci o imenovanju liječnika, postavljenoj dijagnozi i rezultatima liječničkih pregleda postat će nedostupni predstavnicima mlađeg medicinskog osoblja. Problem je u tome što kada moderni sustav računovodstvo i pohranjivanje podataka medicinska dokumentacija u pravilu se nalazi u registru. Zaposlenici koji tamo rade imaju puni pristup kartama i mogu pogledati apsolutno bilo koju kartu ne samo za svoj interes, već i na nečiji zahtjev. Novi sustav pohrana medicinskih podataka o pacijentu u potpunosti će isključiti takvu mogućnost.

Rokovi za provedbu projekta implementacije EHR sustava

Naime, potpuno uvođenje elektroničkih kartona pacijenata i ukidanje papirnatih kartona u klinikama bilo je unaprijed naslućeno u fazi stvaranja ovog sustava. Nažalost, tako obećavajući projekt već je dugo u razvoju zbog činjenice da se stalno pojavljuju razne prepreke.

U samom početku značajan problem bila je nemogućnost potpunog opremanja klinika odgovarajućim tehničkim sredstvima. Zatim se javila potreba za školovanjem osoblja. Trenutno je ovaj problem praktički riješen, no potrebno je osigurati da program radi bez kvarova. Očekuje se da će ova prepreka biti uklonjena u bliskoj budućnosti. Naime, najznačajniji problem je digitalizacija postojećih papirnatih obrazaca iz arhive medicinske dokumentacije.

ekonomska korist

Unatoč činjenici da početne faze uvođenja sustava elektroničkih kartica uključuju značajne troškove implementacije, u budućnosti će takav sustav uštedjeti mnogo više novca. Činjenica je da svake godine svaka medicinska ustanova troši ogromne količine novca na kupnju raznih proizvoda od papira. Naravno, uvođenje sustava elektroničkih kartica iziskivat će visoke troškove energije, no ukupne uštede će i dalje biti značajne.

Uvođenje jedinstvenog propisa za vođenje elektroničkih kartona pacijenata

U ovom trenutku tvorci navedenog sustava nastoje provesti određene mjere za potpunu sistematizaciju aktivnosti u području informatizacije različitih medicinskih centara, zdravstvenih ustanova i klinika. Kvaka je u tome što u ovom trenutku nije razvijena samo jedna verzija elektroničkog medicinskog kartona ambulantnog pacijenta, već nekoliko. Također postoji nekoliko mogućih objedinjenih sustava za pohranu.

Takve opcije bile su u radu ne samo predstavnika medicinskih ustanova i sveučilišta, već i privatnih organizacija. Po nalogu Ministarstva zdravlja izrađen je poseban program za automatizaciju radnog mjesta liječnika različitih profila.

Rezultat je bio da se ovaj sustav preporučuje za implementaciju u raznim medicinskim ustanovama. Potreba za tim leži u daljnjoj mogućnosti integriranja većine zdravstvenih ustanova u jedinstvenu mrežu. Dakle, u bliskoj budućnosti, održavanje elektroničkog medicinskog zapisa omogućit će apsolutno svakom stručnjaku da dobije pristup informacijama o pacijentu koji ga je došao vidjeti u nekoliko minuta.

Unatoč postojećim nedostacima i preprekama za uvođenje EHR sustava, programeri teže učinkovitom rješavanju problema i što bržem prelasku s papirnatih na elektroničke karte.

Prema Ministarstvu zdravstva, u bliskoj budućnosti svi će pacijenti moći koristiti virtualni osobni račun, a liječnici će moći unijeti povijest bolesti u elektronički zdravstveni karton. Zahvaljujući ovom novom smjeru razvoja izvanbolničke skrbi, obje strane će imati više slobodnog vremena, oslobađajući ih nepotrebne papirologije. Osim toga, elektronički zdravstveni karton uvelike pojednostavljuje vođenje statistike jer će posljedično uvelike olakšati i optimizirati radna aktivnost bolničko osoblje. Proces liječenja će postati lakši i brži.

Kako funkcionira elektronički karton pacijenata?

Do danas su gotovo sve medicinske ustanove opremljene računalima s odgovarajućim softverom. Mnoge bolnice i klinike rade sa softverom RoboMed koji nudi praktičan i brz unos, brzu obradu i sigurnu pohranu svih informacija.

Jedna od sastavnica ove odredbe je elektronički zdravstveni karton. Njegovo sučelje je prilično jednostavno i praktično. Kako bi došao do informacija o pojedinom pacijentu, specijalist treba samo upisati njegovo puno ime u traku za pretraživanje. Ako program istovremeno izdaje nekoliko osoba s identičnim osobnim podacima, liječnik će se moći kretati prema datumu rođenja ili adresi pacijenta.

Također, u elektroničkom medicinskom kartonu, ako je potpuno ispunjen, pohranjuje se veliki broj podataka koji se odnose na pojedinog pacijenta. Zahvaljujući njemu možete jednostavno i brzo pregledati dinamiku posjeta pojedinom liječniku. Ovdje se bilježe sve ranije postavljene dijagnoze, podaci o toleranciji na lijekove i drugi važni podaci.

Budući da je elektronički zdravstveni karton dio RoboMed softvera, pristup mu imaju svi specijalisti koji rade u pojedinoj zdravstvenoj ustanovi. To jest, na primjer, kirurg, kojem se pacijent obratio, može proučiti zaključke koje su napisali drugi liječnici uključeni u liječenje ovog pacijenta. Ova ambulantna karta vodi evidenciju o internisti, ginekologu, ortopedu ili bilo kojem drugom specijalistu. Možete se upoznati s njima u stvarnom vremenu.

Prednosti

Za one koji koriste softver RoboMed, a posebno virtualni medicinski dokument pacijenta, prednosti ove inovacije postaju očite. Već pri prvom korištenju vide se prednosti koje elektronički karton ima u odnosu na papirnati karton. Činjenica je da gotovo svi zaposlenici medicinske ustanove dobro znaju koliko dugotrajan i naporan može biti proces pronalaženja potrebne kopije u kartoteci. Osim toga, postoje slučajevi kada to ne dovodi do željenog rezultata. Odnosno, potrebna kartica određenog pacijenta nije na mjestu.

Kada koristite elektroničku verziju, takvi problemi neće nastati. Drugi nedostatak tradicionalnih karata je činjenica da ih nije moguće uvijek pravovremeno nadopuniti podacima o provedenim medicinskim zahvatima i rezultatima analiza. Ponekad ova situacija može značajno komplicirati proces interakcije s pacijentima.

Osim toga, često se događa da se izgubi zdravstveni karton ili rezultati pretraga. Zahvaljujući izradi elektroničke ambulantne kartice, i pacijent i liječnik ne moraju o tome brinuti, jer su svi podaci u potpunosti pohranjeni na poslužiteljima u oblaku. Možete unijeti unose u medicinsku karticu tijekom cijelog života osobe. To je vrlo važno, jer sam pacijent može zaboraviti ili ne znati, na primjer, da ima alergijsku reakciju na bilo koji lijek. Ambulantni elektronički medicinski karton zadržat će sve te podatke, za razliku od papirnate verzije koja se s vremenom može pohabati ili izgubiti.

Perspektive razvoja elektroničkih kartica

Svi unosi u elektroničku ambulantnu karticu strogo su grupirani po temama. Svaki će stručnjak moći lako razumjeti podatke koje je ranije zabilježio drugi liječnik. Da biste to učinili, samo otvorite potrebnu karticu. Elektronička medicinska dokumentacija pacijenata uključuje sljedeće dijelove:

• početni pregled;
• pritužbe pacijenata;
• pregled specijaliziranih stručnjaka;
• hardverska i laboratorijska ispitivanja;
• preliminarna dijagnoza itd.

Vjerojatnost raširenosti elektroničkih ambulantnih kartona raste svakim danom, jer ovaj medicinski dokument ima niz mogućnosti. Na primjer, stručnjak može:

• ispisati informacije koje ga zanimaju;
• naprijed po e-pošta iskaznicu drugoj zdravstvenoj ustanovi ili specijalistu;
• staviti elektronički potpis.

Također je moguće izbrisati karticu s mogućnošću njezinog daljnjeg vraćanja. Istodobno, rok zastare za premještanje dokumenta u spremište nema stroga ograničenja. Zahvaljujući svim navedenim prednostima, stručnjaci tvrde da će elektronički zdravstveni karton ambulantnog bolesnika uskoro u potpunosti zamijeniti papirnate analoge iz optjecaja.

Koja je korist za pacijenta?

Prednosti elektroničke ambulantne kartice očite su ne samo liječniku, već i pacijentu. Pacijent osjeća koliko je proces liječenja postao brži i lakši. Nema više potrebe da gubite vrijeme u redovima na recepciji kako biste dobili svoju povijest bolesti. Sada se sve informacije o određenom pacijentu nalaze u pohrani oblaka zdravstvene ustanove.

Osim jasnih koristi za pacijente, klinika i njezino osoblje također imaju velike koristi od kupnje ovog vrhunskog IT sustava. Tako, na primjer, zahvaljujući korištenju softvera RoboMed, učinkovitost liječenja postaje veća zbog standardizacije i kontrole svake radnje osoblja. Ovaj sustav ima sljedeće prednosti:

• Rast profitabilnosti medicinske ustanove za 4-6%. Taj se učinak postiže otkrivanjem neučinkovitosti radnji osoblja, optimizacijom radnih procesa i povećanjem prosječne provjere.
• Širenje baze kupaca. Ovaj proces se događa zbog poboljšanja kvalitete liječenja i razine zadovoljstva pacijenata. Klijent zdravstvene ustanove s velikom željom i lojalnošću traži daljnju pomoć.
• Smanjuje se razina ovisnosti o fluktuaciji osoblja. To je zbog smanjenja razdoblja prilagodbe novih stručnjaka. Zahvaljujući radu RoboMed softvera, sve greške koje zaposlenici naprave bit će prikazane u sustavu u realnom vremenu. Kao rezultat toga, oni se mogu popraviti i eliminirati na vrijeme.

Vrijedi reći da je softver nastao na temelju domaćih i međunarodnih iskustava. Ovaj IT sustav je uspješno testiran u mnogim ruskim klinikama. Tijekom korištenja više puta je potvrdio svoju učinkovitost i stabilnost u stvarnim uvjetima. Stoga RoboMed sustav već koriste mnoge medicinske ustanove u našoj zemlji.