Compilazione del campione della scheda del paziente ambulatoriale. Cartella clinica elettronica
Che cos'è una tessera ambulatoriale? Imparerai la risposta a questa domanda da questo articolo. Inoltre, alla tua attenzione verranno fornite informazioni sul motivo per cui viene creato un documento di questo tipo, quali elementi include, ecc.
informazioni generali
La tessera ambulatoriale è un documento medico. In esso i medici curanti tengono traccia della terapia prescritta e della storia clinica del loro paziente. Va notato che tale carta è uno dei documenti principali di un paziente sottoposto a cure ed esami in regime ambulatoriale e ambulatoriale. La forma della tessera sanitaria è uguale per tutti, tale documento viene inserito per ogni paziente alla sua prima visita in ospedale.
La cartella clinica e il suo ruolo nella pratica
La carta ambulatoriale funge principalmente da base per qualsiasi azione legale (se presente). Inoltre, il corretto riempimento della storia medica del paziente è di grande importanza per il medico. valore educativo perché rafforza il suo senso di responsabilità. Va inoltre notato che questo documento è molto spesso utilizzato nei casi assicurativi (in caso di perdita della salute dell'assicurato).
Carte compilate in modo errato
Se tessera sanitaria ambulatoriale è stato compilato in modo impreciso o è stato perso dal registro, quindi i pazienti possono presentare reclami ragionevoli all'istituzione. A proposito, in alcune cliniche esiste una pratica come perdita intenzionale... Di norma, ciò accade con scarsi risultati clinici, errori nella prescrizione di farmaci e procedure, ecc.
Uno dei mezzi per migliorare la sicurezza delle carte ambulatoriali è l'introduzione delle loro versioni elettroniche. Ma questo metodo ha due facce: grazie a tali documenti è abbastanza facile tracciare la sequenza delle loro modifiche, tuttavia la carta elettronica emessa non ha valore legale.
La cartella clinica ambulatoriale comprende moduli per informazioni operative e di lunga durata. Consideriamo il loro contenuto in modo più dettagliato.
- I moduli informativi operativi sono costituiti da inserti formalizzati per la registrazione della prima visita del paziente dal medico, nonché per i pazienti con influenza, tonsillite e malattia respiratoria acuta. Inoltre, contengono inserti per una visita ulteriore, per il comitato di consultazione. Tali moduli vengono compilati quando il paziente contatta il medico a casa o in un appuntamento ambulatoriale e incollati sul retro della scheda.
- Le forme di informazione a lungo termine contengono segni di segnalazione, informazioni su esami preventivi, fogli per la registrazione di diagnosi già specificate e fogli per la prescrizione di eventuali stupefacenti. Questi inserti sono solitamente attaccati alla copertina della carta.
Principi di base della gestione delle carte
La tessera ambulatoriale è necessaria per:
- descrizione delle condizioni del paziente, risultati della terapia, trattamento e misure diagnostiche e altre informazioni;
- aderenza alla cronologia degli eventi che influenzano l'adozione di decisioni organizzative e cliniche;
- riflessi di fattori fisici, sociali, fisiologici e di altro tipo che influenzano il paziente durante l'intero processo patologico;
- comprensione e rispetto da parte del medico curante di tutte le sfumature legali delle loro attività, nonché del significato della documentazione medica;
- raccomandazioni al paziente dopo il completamento dell'esame e il completamento del trattamento.
Requisiti per il rilascio della carta
La scheda ambulatoriale deve essere compilata da un medico rigorosamente secondo le regole. Lui deve:
Ogni voce è firmata solo dal medico curante con una trascrizione del suo nome completo. Non sono consentite registrazioni che non hanno nulla a che fare con la cura di questo paziente. Tutti i voti nella cartella clinica devono essere ponderati, logici e coerenti. Particolare attenzione è rivolta a quelle registrazioni che sono state conservate in casi diagnostici complessi, nonché nella fornitura di cure di emergenza.
Il corretto riempimento della scheda ambulatoriale del paziente ha Grande importanza per i medici, poiché è in esso che vengono memorizzate tutte le informazioni sulla malattia di una persona. Inoltre, la carta diventa prova in procedimenti giudiziari, se del caso. Con l'aiuto di questo documento viene effettuata una visita medica, verifica del lavoro degli specialisti. Per gli assicurati la tessera sanitaria costituirà una conferma dell'evento assicurato.
La forma attuale della carta
Nel 2015, il Ministero della Salute russo ha emesso un nuovo ordine ("On Approval forme unificate cartelle cliniche utilizzate in regime ambulatoriale e modalità di compilazione”), secondo cui sono state aggiornate tutte le cartelle cliniche e le regole per la loro compilazione. Questo ordine è di grande importanza, in quanto ha permesso alle istituzioni mediche di realizzare continuità tra loro.
La nuova tessera ambulatoriale ha subito importanti modifiche. Contiene informazioni più dettagliate su una persona malata, poiché contiene le specifiche di paragrafi e sottoparagrafi. Devono essere compilati a colpo sicuro. Prima del 2014, le cartelle cliniche dei pazienti erano gestite in modo meno esteso da diversi medici. L'ordine obbliga a registrare informazioni sulla consultazione di medici, dirigenti. È obbligatorio verbalizzare la riunione della commissione dei medici specialisti. Gli specialisti in un istituto medico sono tenuti a tenere registri dell'esposizione del paziente ai raggi X. Se una persona malata ha bisogno di cercare aiuto in un'unità specializzata, lì viene compilato un altro modulo della scheda ambulatoriale del paziente.
Regole di riempimento
Durante la primissima visita in un istituto medico, un impiegato alla reception compila il frontespizio della carta emessa. Il frontespizio contiene informazioni dettagliate sul paziente. Le voci nella cartella clinica ambulatoriale stessa saranno completate direttamente dai professionisti medici. I dipendenti dell'istituto, che hanno un'istruzione medica secondaria, sono impegnati a inserire informazioni nel registro dei pazienti che ricevono assistenza.
Sul frontespizio del documento è indicato il numero progressivo della tessera del malato. Se ha diritto a più servizi sociali, accanto al numero è indicata la lettera "L". Durante l'appuntamento il medico deve indicare la data della visita. Inoltre, la registrazione dovrebbe riflettere la natura della malattia, le varie misure diagnostiche e terapeutiche eseguite da specialisti. Durante la descrizione della malattia, è necessario indicare la causa del suo verificarsi. Ad esempio, avvelenamento, incidente, ecc. Tutte le voci devono essere in ordine cronologico. Il medico è obbligato ad effettuare registrazioni nella scheda per ogni visita del paziente. La registrazione sul territorio della Federazione Russa deve essere effettuata in russo (ordinatamente e senza abbreviazioni). Tuttavia, i nomi delle droghe possono essere scritti in latino. Se il medico ha commesso un errore, deve essere corretto immediatamente e quindi certificare questo posto nel testo con un sigillo e una firma. Ogni medico ha il proprio sigillo nominale, attraverso il quale vengono eseguite tali azioni. Di seguito viene presentato un esempio di tessera ambulatoriale.
Alcune mappe sono più spesse, altre più sottili. Tutto dipende dal numero di malattie e dalle visite agli specialisti. La completezza delle descrizioni del quadro della malattia e dei sintomi aiuterà a fare la diagnosi più corretta per una persona malata. A volte è necessaria la consultazione di diversi medici di varie specializzazioni per fare una diagnosi. Nella stragrande maggioranza dei casi, sono necessarie informazioni sulle analisi umane. Tutti questi dati devono essere riportati nella cartella clinica. Sulla base della conclusione di specialisti ristretti, il terapeuta sarà in grado di fare la diagnosi corretta. Accade spesso che i sintomi e il dolore in una persona possano essere correlati a diversi tipi di malattie contemporaneamente. Pertanto, è necessario escludere tutti i disturbi che un particolare paziente non ha.
Compilazione del frontespizio
Il frontespizio della scheda ambulatoriale Mod. 025/U deve essere compilato in modo dettagliato. Per compilare, una persona deve presentare un passaporto a un dipendente se è cittadino russo. Se è un marinaio, allora andrà bene il certificato di un marinaio. I dipendenti dell'esercito devono presentare un certificato di un militare della Federazione Russa. Se un cittadino straniero si è rivolto al policlinico, ha il diritto di presentare il suo passaporto o altro documento di identificazione e specificato nel Trattato internazionale. Per visitare un istituto medico, un rifugiato deve utilizzare una domanda e un certificato di rifugiato. Gli apolidi possono presentare domanda al policlinico. Per loro documento vincolanteè un permesso di soggiorno temporaneo.
La posizione e il luogo di lavoro del paziente sono indicati senza fallo, ma secondo la persona (non sono richiesti certificati di lavoro). Inoltre, il personale del registro durante l'emissione di una tessera ambulatoriale richiede inoltre TIN e SNILS. La compilazione del frontespizio non è una procedura difficile, poiché Piccola stampa vengono registrati suggerimenti sulle informazioni in ogni colonna. Per visitare il medico curante locale, una persona deve fornire informazioni sul luogo di residenza. A seconda dell'indirizzo, il paziente viene registrato presso un medico specifico, in quanto il territorio è suddiviso in strade. A volte una persona va in clinica nel luogo di residenza e non nel luogo di registrazione. Tali azioni non sono vietate dalla legge. Una persona può essere registrata in una città e vivere in un'altra.
Scheda elettronica
La tessera elettronica ambulatoriale non è stata ancora fissata a livello legislativo, ma ha già iniziato a funzionare. Il progetto pilota è attualmente in corso. Una mappa elettronica sarà utile, in quanto ti consentirà di memorizzare informazioni su supporti digitali. Aiuterà anche il lavoro coordinato di varie istituzioni mediche, ad esempio una clinica e un ospedale. Inoltre, la scheda elettronica diventerà un'opportunità per lo scambio di esperienze tra specialisti nella stessa direzione.
Questo servizio sarà progettato per memorizzare tutte le informazioni. L'accesso può essere concesso solo alle persone autorizzate in questo programma. Inoltre, la cartella clinica elettronica di un paziente ambulatoriale conterrà tutte le informazioni provenienti da varie istituzioni mediche in cui questa persona ha presentato domanda. Affinché tutte le informazioni sulla visita del paziente al policlinico siano memorizzate nel sistema, è necessario inserirle e registrarle correttamente.
La scheda elettronica conterrà le seguenti informazioni sul paziente:
- Anamnesi.
- Giorni di visite alla clinica.
- Malattie.
- Interventi chirurgici.
- Rinvio ad altre istituzioni mediche per la diagnosi, il trattamento e così via. I loro dati.
- Vaccinazione.
- Malattie di importanza sociale.
- Disabilità, la ragione del suo verificarsi.
Poiché queste informazioni sono personali, è necessaria la protezione da interferenze non autorizzate. Per questo, viene utilizzata la firma elettronica del dipendente.
Persone che utilizzano il programma:
- Istituzioni mediche, medici, specialisti. I dipendenti delle istituzioni mediche che utilizzano il programma sono tenuti a rispettare segreto medico. Sono anche coinvolti nell'inserimento di informazioni in una scheda elettronica.
- Pazienti. Hanno accesso solo alle loro cartelle cliniche.
- Altre persone a cui possono essere fornite informazioni non personalizzate per statistiche, analisi e per l'ulteriore pianificazione di azioni nel campo della salute.
La qualità del riempimento della carta
La legge del Ministero della Salute della Federazione Russa non prescrive il contenuto specifico dei registri degli specialisti nella scheda ambulatoriale, ma tutti devono avere una certa sequenza, essere deliberati e logici. Per evitare commenti da parte delle autorità di regolamentazione, è necessario descrivere in dettaglio tutti i reclami del paziente. È necessario indicare quanti giorni sono trascorsi dall'inizio del dolore e del disagio fino alla prima visita dal medico. Il medico è obbligato a caratterizzare la malattia, indicare lo stato della persona al momento della visita. La diagnosi deve essere indicata secondo la classificazione internazionale di tutte le malattie. È anche importante descrivere le comorbilità di cui soffre il paziente.
La cartella dello specialista dovrebbe includere un elenco di farmaci per il trattamento di una persona malata, rinvii ad altri specialisti, risultati degli esami, informazioni sulla fornitura congedo per malattia, vari certificati, nonché informazioni sulla disponibilità di benefici per il paziente.
Allo stesso modo, nella cartella ambulatoriale, lo specialista deve compilare correttamente ogni visita del paziente. Inoltre, la carta deve contenere una firma sull'autorizzazione della persona per l'intervento medico o il suo rifiuto.
Durante la visita di ritorno di una persona, il medico deve eseguire la descrizione nello stesso ordine. Ma è importante anche soffermarsi sui cambiamenti avvenuti dalla prima visita di un malato. Nella scheda ambulatoriale del paziente è necessario inserire dati su epicrisi, consultazioni e conclusioni di specialisti. Se una persona malata muore, lo specialista deve emettere un'epicrisi post mortem. Vengono inserite tutte le informazioni su malattie precedenti, interventi chirurgici e viene impostata la causa della morte. Successivamente, viene rilasciato un certificato di morte ai parenti questa persona. Ci sono situazioni in cui è difficile determinare la causa della morte. I dati della mappa possono aiutare gli specialisti a capirlo.
Accesso alle cartelle cliniche
Le informazioni contenute nella cartella ambulatoriale del paziente sono un segreto medico. È proibito dalla legge divulgarlo, anche se la persona è morta. Anche il fatto del trattamento di una persona presso uno specialista medico non viene divulgato. La legge consente a determinate persone di fornire informazioni sui pazienti a loro insaputa. È legale in questi casi:
- Il paziente è minorenne o impossibilitato ad esprimere la propria volontà.
- Una malattia infettiva rilevata può causare un'epidemia o portare all'infezione di persone che sono state in contatto con il paziente (ad esempio, quando vengono rilevate malattie veneree, tutti coloro che hanno avuto rapporti sessuali con il paziente devono essere controllati obbligatoriamente).
- La malattia di un paziente può influenzare il corso di un'indagine penale.
Tuttavia, avvocati, avvocati, datori di lavoro, notai non hanno il diritto di ricevere informazioni dalla carta senza il permesso del paziente stesso.
Diritti del paziente
I pazienti ei loro rappresentanti legali hanno il diritto di ricevere informazioni dalla carta. Sulla base dei dati ottenuti, possono anche ricevere consigli da altri specialisti. Il paziente ha anche il diritto di ricevere copie delle informazioni mediche, ma solo dopo una domanda scritta. I dipendenti delle istituzioni mediche non hanno il diritto di rifiutare di fornire queste informazioni, in quanto non vi sono motivi per farlo. La domanda non richiede al paziente di descrivere il motivo o lo scopo per ricevere una scheda ambulatoriale dimissione. Non dovrebbe essere addebitato alcun costo per la fotocopiatura delle informazioni. Il dipendente deve registrare nel libro giornale la presenza di una domanda di rendicontazione. SU questo momento la legge non prevedeva il rilascio della tessera ambulatoriale in originale.
Se per qualche motivo una persona malata non può ottenere autonomamente una copia della tessera, può scrivere una procura a un'altra persona. Se i dipendenti si rifiutano di fornire informazioni al cliente, queste azioni possono comportare responsabilità amministrative o penali. Esiste anche una responsabilità penale per la fornitura incompleta o informazioni false paziente.
Peculiarità
Molti pazienti sono insoddisfatti nuova forma tessera ambulatoriale e regole stabilite. Si chiedono perché non possono ottenere l'originale della propria carta. Il Ministero della Salute chiarisce che la tessera ambulatoriale è solo per i professionisti medici e i loro colleghi, in modo che il trattamento sia svolto in modo professionale. L'ordine nel database dipende dalla sua posizione nel luogo previsto. Se il paziente ha bisogno di informazioni, il dipendente può sempre fornire una copia dei dati. Un istituto medico rilascia una tessera ambulatoriale a una persona quando si trasferisce e lascia la clinica. In altre situazioni, la carta deve rimanere nell'istituto medico, in quanto è di proprietà della clinica.
Dichiarazioni
Ogni persona ha una tessera sanitaria, poiché viene inserita a nome del bambino subito dopo la sua nascita. A volte una persona ha bisogno di un estratto da una carta ambulatoriale. Questo documento si chiama "help 027/U". Spesso questo certificato viene richiesto negli asili, quando un bambino entra a scuola, così come sul posto di lavoro. Al lavoro, questo documento può essere richiesto per assicurarsi che la persona fosse veramente malata in un determinato periodo di tempo.
La ricezione del documento è veloce. Devi chiedere aiuto a un medico generico o a un pediatra della tua zona. Sulla base delle informazioni contenute nella cartella clinica, verrà rilasciato un certificato. Perché diventi valido, è necessario apporre diversi sigilli. La difficoltà nell'ottenere un estratto da una tessera ambulatoriale non può che essere in presenza di molte patologie, poiché spesso il medico deve descriverle tutte.
A volte ci vogliono un paio di giorni per ottenere aiuto. Ciò può essere dovuto all'assenza di specialisti sul posto di lavoro che certificano l'estratto. I sigilli non sono messi dal medico curante, ma da un altro dipendente. Tuttavia, in molti policlinici viene assegnato un dipendente speciale per questa o questa procedura è affidata al personale del registro. Sono sempre presenti sul posto di lavoro, quindi non ci sono problemi con l'assicurazione di un estratto. Di seguito viene presentato un esempio di estratto della scheda ambulatoriale.
Conclusione
La tessera sanitaria è un documento obbligatorio per tutte le persone che si sono rivolte alla clinica per cure mediche. Il modulo della tessera ambulatoriale viene inserito presso l'anagrafe. Per applicare, una persona deve presentare Documenti richiesti. Le informazioni contenute nella cartella clinica sono un segreto medico. I pazienti non possono ricevere la carta originale. Se necessario, il dipendente può fare una fotocopia di tutti i dati o rilasciare un estratto. I dipendenti che forniscono informazioni false o incomplete saranno soggetti a responsabilità amministrativa o penale. Avvocati, avvocati e notai, senza il consenso del paziente stesso, non hanno diritto a ricevere informazioni dalla scheda ambulatoriale.
Ha iniziato a funzionare una cartella clinica elettronica, che aiuterà a sistematizzare e combinare tutte le informazioni sulle malattie e sul trattamento di ciascun paziente.
Nel prossimo futuro, una cartella clinica elettronica di un ambulatorio può facilitare notevolmente il lavoro del personale del policlinico. Le mappe cartacee verranno gradualmente eliminate.
Cos'è una tessera sanitaria di questo formato?
L'EHR è una direzione promettente nello sviluppo delle cure mediche ambulatoriali. L'abbondanza di carte cartacee con le loro carenze significative fa soffrire non solo i pazienti, ma anche tutti i dipendenti dei policlinici. L'EHR è stato progettato per essere più facile da usare e per renderlo più semplice attività professionale secondo. Inoltre, consente di semplificare notevolmente le attività dei dipartimenti organizzativi, metodologici e statistici di qualsiasi istituto medico.
Soprattutto, puoi includere esattamente le stesse informazioni in una cartella clinica elettronica come nella sua controparte cartacea.
Il principio di funzionamento dell'EMC
IN Ultimamente tutte le istituzioni della sfera medica e preventiva si stanno impegnando per la massima informatizzazione. Allo stesso scopo è stato sviluppato un EHR di facile utilizzo, il cui utilizzo semplifica notevolmente il lavoro del personale delle istituzioni mediche e la vita dei pazienti.
EMC è abbastanza semplice. È contenuto in uno schedario elettronico, che fa parte di un programma speciale per automatizzare il posto di lavoro di un determinato medico specialista. Per accedere a una determinata scheda, il medico o l'infermiere deve semplicemente digitare il nome del paziente nell'apposita barra di ricerca. Se il programma contiene più record sui pazienti con gli stessi dati, il medico è guidato dall'anno di nascita o dall'indirizzo di residenza della persona. Se la scheda è già stata compilata, conterrà una quantità abbastanza grande di informazioni relative a un particolare paziente. Inoltre, la tessera consente all'operatore sanitario di tracciare la dinamica della visita del paziente presso un eventuale specialista. Naturalmente, questo vettore di informazioni ti consente di conoscere facilmente ogni diagnosi che sia mai stata fatta al paziente. Ora, nell'era dei computer, questo è molto importante.
Va notato che un moderno EHR di un paziente ambulatoriale non porterebbe grande senso, se non fosse incluso in un programma specializzato che unisce i computer di tutti gli specialisti che lavorano nelle istituzioni mediche. Cioè, altri specialisti, ad esempio un ginecologo o un terapista, compresi quelli che lavorano in un'altra clinica, hanno l'opportunità di familiarizzare con il diario compilato da un chirurgo. I dati sono forniti in tempo reale. Pertanto, il programma è un'unica base medica.
A cosa serve il Fascicolo Sanitario Elettronico?
Lo scopo della creazione di un EMC
La compatibilità elettromagnetica si è resa necessaria a causa dell'informatizzazione generale società moderna. Va notato che l'idea di creare un tale sistema è nata molto tempo fa. Gli specialisti sono da tempo stanchi di lavorare con un grande volume di documenti cartacei che presentano un numero enorme di carenze. Inoltre, un EMR unificato semplifica notevolmente le attività degli ospedali medici, che hanno potuto richiedere in formato digitale informazioni su un paziente che entra in cura. Tale opportunità semplifica enormemente l'attività: i medici non devono scoprire di cosa si è ammalato il loro paziente per tutta la vita. Perché una cartella clinica elettronica è così buona?
Vantaggi di un EMR rispetto a una carta cartacea
Vale la pena notare che EMC ha davvero un numero enorme di vantaggi. In primo luogo, una carta del genere non andrà mai persa, il paziente non potrà portarla a casa. Pertanto, le informazioni si trovano sempre direttamente nella clinica.
Il prossimo vantaggio di una carta elettronica è che non è necessario cercarla, quindi trasferirla a un determinato specialista dal registro. Tutti i dati sono sempre a disposizione del medico sul computer.
Un altro indubbio vantaggio dell'EHR è che non è necessario incollare costantemente fogli aggiuntivi, pareri consultivi, risultati di ricerche e analisi. Tutte queste informazioni vengono inserite in determinate colonne del programma, che fornisce le informazioni necessarie alla prima richiesta del medico.
Diversi specialisti del policlinico possono familiarizzare contemporaneamente con il contenuto della scheda elettronica di un paziente ricoverato. In questo caso è possibile non solo leggere contemporaneamente la mappa, ma anche riempirla. Questa funzione consente di ottimizzare in modo significativo le attività del personale di un istituto medico.
Svantaggi dell'EMC
Come ogni altra invenzione moderna, la scheda elettronica non presenta solo vantaggi, ma anche, purtroppo, svantaggi. Lo svantaggio più significativo è che in caso di possibile interruzione di corrente, la carta diventa completamente inaccessibile. Una caratteristica così negativa può influenzare in modo significativo il trattamento del paziente in situazioni di emergenza.
Il prossimo svantaggio da notare è la possibilità che informazioni preziose vengano rubate da truffatori informatici. Inoltre, una cartella clinica elettronica può essere parzialmente o completamente distrutta se il computer principale che memorizza il database principale è danneggiato.
Un altro notevole inconveniente di questo tipo di documentazione è che richiede una formazione obbligatoria del personale per lavorare correttamente con il programma. Naturalmente, i giovani infermieri e medici imparano abbastanza velocemente, a volte anche senza un aiuto esterno. Ma i dipendenti più anziani spesso incontrano difficoltà significative nel padroneggiare una varietà di innovazioni, in particolare quelle relative al lavoro con la tecnologia informatica.
Problemi derivanti dall'introduzione universale del Fascicolo Sanitario Elettronico
Oltre al problema della formazione del personale, vi sono altre difficoltà. Si tratta innanzitutto della necessità di dotare di computer le postazioni di lavoro di tutti i medici e della maggior parte degli infermieri. A tal fine, la direzione dell'istituto medico deve spendere importi significativi Soldi. Tuttavia, questo problema risolto gradualmente, anche se non così rapidamente come vorremmo.
Un problema molto più grande è il trasferimento di tutte le informazioni necessarie dai supporti cartacei alla base informativa dopo che diventa obbligatorio per l'uso. Le persone sono abituate ad avere in mano una tessera sanitaria. Non è ancora del tutto chiaro chi svolgerà una così grande mole di lavoro. Molto spesso il medico non ha nemmeno il tempo di compilare una scheda elettronica, per non parlare della digitalizzazione dei dati esistenti. Se consideriamo il personale del registro e gli infermieri, allora non hanno le conoscenze adeguate per trasferire completamente dati specifici. Sarebbe anche vero presumere che nessuno assumerà altri dipendenti.
Probabilmente, questo problema sarà risolto nel modo seguente: durante i primi anni dopo l'introduzione obbligatoria del modello di cartella clinica, le cartelle elettroniche e cartacee saranno mantenute in parallelo. Tuttavia, questo approccio può portare molti disagi a medici e infermieri. Pertanto, prima della creazione e dell'introduzione dell'EHR, è necessario trovare una soluzione efficace a questo problema.
Prospettive di sviluppo per EMC
Viene creata una scheda elettronica ai fini della successiva ottimizzazione completa delle attività delle istituzioni mediche. Si presume che in futuro il sistema sarà seriamente sviluppato e non sarà necessario un registro regolare. Sarà sostituito dalla registrazione elettronica.
Ciò libererà risorse di manodopera significative e aumenterà il numero di studi pre-medici. Vale la pena notare che i vantaggi della loro attuazione sono già stati avvertiti non solo dai pazienti e dagli operatori sanitari, ma anche dall'amministrazione.
C'è dell'altro direzione promettente, che prevede lo sviluppo di una cartella clinica elettronica. La creazione di una cartella clinica elettronica unificata universale consentirà di ottenere dati da specialisti che lavorano non solo in un istituto medico, ma anche in tutti i centri di cura del paese. In futuro, si prevede di creare un database comune che unirà in una rete tutte le istituzioni mediche del paese. Il risultato sarà che i dati del paziente non andranno mai perduti e un medico specialista che vede una persona per la prima volta al suo appuntamento e si trova a diverse migliaia di chilometri dal medico curante potrà ottenere informazioni complete sulla storia del paziente in un solo pochi minuti. Tale sistema, inoltre, consente di escludere varie frodi con determinati documenti medici.
La registrazione elettronica può essere molto conveniente.
Protezione contro i guasti delle apparecchiature
In effetti, il problema più grave è la probabilità di guasto dell'apparecchiatura, ovvero il computer su cui è installato unico basamento dati contenenti un file elettronico completo di una particolare istituzione medica. Una soluzione abbastanza buona è eseguire periodicamente il backup del database condiviso e quindi posizionare le copie su computer separati. Pertanto, se un computer si guasta e non può essere ripristinato, è possibile avviare un'altra macchina, memorizzandone una copia. Tale tecnica eviterà serie difficoltà nel lavoro del personale medico con un file elettronico.
Un'altra soluzione adatta è ospitare i backup del database negli archivi cloud. Tuttavia, questa tecnica presenta uno svantaggio significativo: sarà più facile per vari truffatori su Internet accedere alle informazioni che si trovano nell'archivio online.
Qual è il vantaggio per il paziente?
La creazione di una cartella clinica elettronica di un paziente comporta per lui un vantaggio significativo. In primo luogo, ogni paziente può essere sicuro che nessuna conclusione o risultato della ricerca andrà perso dalla sua cartella clinica. Inoltre, visitando un istituto medico, il paziente non dovrà fare la fila in attesa che l'addetto alla reception trovi la sua tessera e la consegni al medico. Tutto sarà molto più facile nel prossimo futuro. Il paziente deve solo fissare un appuntamento con uno specialista. Quando si visita un policlinico, resta da presentare una tessera sanitaria, quindi è possibile recarsi immediatamente dal medico di cui ha bisogno.
Cos'altro c'è di interessante in una cartella clinica elettronica personale di un paziente?
Il prossimo vantaggio che il paziente riceve è la riservatezza. Le informazioni sulla nomina del medico, la diagnosi fatta ei risultati degli esami medici diventeranno inaccessibili ai rappresentanti del personale medico junior. Il problema è che quando sistema moderno le cartelle cliniche contabili e di archiviazione dei dati, di norma, si trovano nel registro. I dipendenti che lavorano lì hanno pieno accesso alle mappe e possono guardare assolutamente qualsiasi mappa non solo di proprio interesse, ma anche su richiesta di qualcuno. Nuovo sistema la conservazione dei dati medici del paziente escluderà completamente tale possibilità.
Scadenze per l'attuazione del progetto per l'implementazione del sistema EHR
In effetti, la piena introduzione delle cartelle cliniche elettroniche del paziente e la cessazione delle cartelle cliniche cartacee nelle cliniche era una conclusione scontata nella fase di creazione di questo sistema. Sfortunatamente, un progetto così promettente è in fase di sviluppo da molto tempo a causa del fatto che sorgono costantemente vari ostacoli.
All'inizio, un problema significativo era l'impossibilità di dotare completamente le cliniche di mezzi tecnici adeguati. Poi c'era la necessità di formare il personale. Al momento, questo problema è praticamente risolto, tuttavia, è necessario garantire che il programma funzioni senza errori. Si prevede che questo ostacolo verrà rimosso nel prossimo futuro. Cioè, il problema più significativo è la digitalizzazione dei moduli cartacei esistenti dall'archivio delle cartelle cliniche.
vantaggio economico
Nonostante il fatto che le fasi iniziali dell'introduzione di un sistema di carte elettroniche comportino notevoli costi di implementazione, in futuro un tale sistema farà risparmiare molto più denaro. Il fatto è che ogni anno ogni istituto medico spende enormi somme di denaro per l'acquisto di una varietà di prodotti di carta. Certo, l'introduzione di un sistema a scheda elettronica richiederà costi energetici elevati, ma il risparmio complessivo sarà comunque significativo.
Introduzione di un regolamento unico per la tenuta delle cartelle cliniche elettroniche
Al momento, gli sviluppatori del suddetto sistema si stanno adoperando per attuare alcune misure per la completa sistematizzazione delle attività nel campo dell'informatizzazione di vari centri medici, istituzioni mediche e cliniche. Il problema è che al momento non è stata sviluppata una versione della cartella clinica elettronica di un paziente ambulatoriale, ma diverse. E ci sono anche diversi possibili sistemi di storage unificato.
Tali opzioni erano nel lavoro non solo dei rappresentanti delle istituzioni mediche e delle università, ma anche delle organizzazioni private. Per ordine del Ministero della Salute è stato creato un programma speciale per automatizzare il posto di lavoro di medici di vario profilo.
Il risultato è stato che questo sistema è raccomandato per l'implementazione in varie istituzioni mediche. La necessità di ciò risiede nell'ulteriore possibilità di integrare la maggior parte delle istituzioni mediche in un'unica rete. Pertanto, nel prossimo futuro, il mantenimento di una cartella clinica elettronica consentirà a tutti gli specialisti di accedere alle informazioni su un paziente che è venuto a trovarlo in pochi minuti.
Nonostante le carenze e gli ostacoli esistenti all'introduzione del sistema EHR, gli sviluppatori si stanno impegnando per un'efficace risoluzione dei problemi e la transizione più rapida possibile dalle carte cartacee a quelle elettroniche.
Secondo il Ministero della Salute, nel prossimo futuro tutti i pazienti potranno utilizzare il virtuale account personale, e i medici potranno inserire una storia medica in una cartella clinica elettronica. Grazie a questa nuova direzione nello sviluppo delle cure ambulatoriali, entrambe le parti avranno più tempo libero, liberandole da inutili scartoffie. Inoltre, una cartella clinica elettronica semplifica enormemente il mantenimento delle statistiche, perché di conseguenza faciliterà e ottimizzerà notevolmente attività lavorativa personale ospedaliero. Il processo di trattamento diventerà più facile e veloce.
Come funziona una cartella clinica elettronica?
Ad oggi, quasi tutte le istituzioni mediche sono dotate di computer con software appropriato. Molti ospedali e cliniche lavorano con il software RoboMed, che offre un accesso comodo e veloce, un'elaborazione rapida e un'archiviazione sicura di tutte le informazioni.
Uno degli elementi di questa disposizione è la cartella clinica elettronica. La sua interfaccia è abbastanza semplice e conveniente. Per accedere alle informazioni su un particolare paziente, uno specialista deve solo digitare il suo nome completo nella barra di ricerca. Se il programma rilascia contemporaneamente più persone con dati anagrafici identici, il medico potrà navigare per data di nascita o indirizzo del paziente.
Anche nella cartella clinica elettronica, se compilata in ogni sua parte, viene memorizzata una grande quantità di informazioni relative ad un determinato paziente. Grazie ad esso, puoi visualizzare facilmente e rapidamente le dinamiche delle visite a un determinato medico. Qui vengono registrate tutte le diagnosi precedentemente diagnosticate, le informazioni sulla tolleranza ai farmaci e altri dati importanti.
Poiché la cartella clinica elettronica fa parte del software RoboMed, tutti gli specialisti che lavorano in un determinato istituto medico vi hanno accesso. Cioè, ad esempio, il chirurgo, a cui si è rivolto il paziente, può studiare le conclusioni che sono state scritte da altri medici coinvolti nel trattamento di questo paziente. Questa scheda ambulatoriale tiene traccia di un internista, ginecologo, ortopedico o qualsiasi altro specialista. Puoi conoscerli in tempo reale.
Vantaggi
Per chi utilizza il software RoboMed, ed in particolare la cartella clinica virtuale del paziente, i vantaggi di questa innovazione diventano evidenti. I vantaggi che ha una cartella clinica elettronica rispetto alla sua controparte cartacea si notano già al primo utilizzo. Il fatto è che quasi tutti i dipendenti di un istituto medico sono ben consapevoli di quanto lungo e noioso possa essere il processo di ricerca della copia necessaria nell'archivio. Inoltre, ci sono casi in cui non porta al risultato desiderato. Cioè, la carta necessaria di un particolare paziente non è a posto.
Quando si utilizza la versione elettronica, tali problemi non si presenteranno. Un altro svantaggio delle mappe tradizionali è il fatto che non sempre possono essere integrate tempestivamente con informazioni sulle procedure mediche eseguite e sui risultati delle analisi. A volte questa situazione può complicare in modo significativo il processo di interazione con i pazienti.
Inoltre, capita spesso che la cartella clinica oi risultati dei test vengano persi. Grazie alla creazione di una tessera ambulatoriale elettronica, sia il paziente che il medico non devono preoccuparsi di questo, poiché tutti i dati sono completamente archiviati su server cloud. Puoi inserire voci nella tessera sanitaria per tutta la vita di una persona. Questo è molto importante, poiché il paziente stesso può dimenticare o non sapere, ad esempio, di avere una reazione allergica a qualsiasi medicinale. La cartella clinica elettronica dell'ambulatorio conserverà tutte queste informazioni, a differenza della versione cartacea, che può logorarsi o perdersi nel tempo.
Prospettive di sviluppo delle schede elettroniche
Tutte le voci nella scheda ambulatoriale elettronica sono rigorosamente raggruppate per argomento. Ogni specialista sarà in grado di comprendere facilmente le informazioni registrate in precedenza da un altro medico. Per fare ciò, basta aprire la scheda necessaria. Le cartelle cliniche elettroniche dei pazienti comprendono le seguenti sezioni:
- ispezione iniziale;
- reclami dei pazienti;
- esame di specialisti specializzati;
- hardware e esami di laboratorio;
- diagnosi preliminare, ecc.
La probabilità di un uso diffuso delle cartelle cliniche elettroniche aumenta ogni giorno, poiché questo documento medico ha una serie di possibilità. Ad esempio, uno specialista può:
- stampare le informazioni di suo interesse;
- avanti di e-mail una tessera per un altro istituto medico o specialista;
- apporre una firma elettronica.
È anche possibile eliminare la carta con possibilità di un suo ulteriore ripristino. Allo stesso tempo, lo statuto delle limitazioni per lo spostamento di un documento nel repository non ha restrizioni rigorose. Grazie a tutti i vantaggi di cui sopra, gli esperti sostengono che la cartella clinica elettronica di un ambulatorio presto sostituirà completamente gli analoghi cartacei dalla circolazione.
Qual è il vantaggio per il paziente?
I vantaggi di una tessera ambulatoriale elettronica sono evidenti non solo per il medico, ma anche per il paziente. Il paziente sente quanto sia diventato più veloce e più facile il processo di trattamento. Non c'è più bisogno di perdere tempo in fila alla reception per ottenere la tua storia medica. Ora tutte le informazioni su un particolare paziente si trovano nel cloud storage di un istituto medico.
Oltre agli evidenti vantaggi per i pazienti, anche la clinica e il suo personale beneficiano notevolmente dell'acquisizione di questo sistema informatico all'avanguardia. Così, ad esempio, grazie all'utilizzo del software RoboMed, l'efficacia del trattamento diventa più elevata grazie alla standardizzazione e al controllo di ogni azione del personale. Questo sistema presenta i seguenti vantaggi:
- Crescita della redditività di un istituto medico del 4-6%. Questo effetto si ottiene rilevando l'inefficienza delle azioni del personale, ottimizzando i processi di lavoro e aumentando la bolletta media.
- L'ampliamento della base clienti. Questo processo si verifica a causa del miglioramento della qualità del trattamento e del livello di soddisfazione del paziente. Un cliente di un istituto medico con grande desiderio e lealtà cerca ulteriore aiuto.
- Il livello di dipendenza dal turnover del personale è ridotto. Ciò è dovuto a una diminuzione del periodo di adattamento dei nuovi specialisti. Grazie al funzionamento del software RoboMed, tutti gli errori commessi dai dipendenti verranno visualizzati nel sistema in tempo reale. Di conseguenza, possono essere riparati ed eliminati in tempo.
Vale la pena dire che il software è stato creato sulla base dell'esperienza nazionale e internazionale. Questo sistema informatico è stato testato con successo in molte cliniche russe. Nel corso del suo utilizzo, ha ripetutamente confermato la sua efficacia e stabilità in condizioni reali. Pertanto, il sistema RoboMed è già utilizzato da molte istituzioni mediche nel nostro paese.
