Preenchimento de amostra de cartão de paciente ambulatorial. prontuário eletrônico
O que é um cartão ambulatorial? Você aprenderá a resposta a esta pergunta neste artigo. Além disso, sua atenção receberá informações sobre por que esse documento está sendo criado, quais itens ele inclui etc.
informações gerais
O cartão de ambulatório é um documento médico. Nele, os médicos assistentes mantêm registros da terapia prescrita e do histórico médico de seu paciente. Ressalta-se que tal cartão é um dos principais documentos de um paciente em tratamento e exame ambulatorial e ambulatorial. O formulário do cartão médico é o mesmo para todos, tal documento é inserido para cada paciente em sua primeira visita ao hospital.
Prontuário médico e seu papel na prática
O cartão ambulatorial serve principalmente como base para qualquer ação legal (se houver). Além disso, o preenchimento correto da história clínica do paciente é de grande importância para o médico. Valor educacional porque fortalece seu senso de responsabilidade. Deve-se notar também que este documento é muito utilizado em casos de seguro (em caso de perda de saúde do segurado).
Cartões preenchidos incorretamente
Se cartão médico paciente ambulatorial foi preenchido incorretamente ou foi perdido pelo registro, então os pacientes podem apresentar reclamações razoáveis à instituição. Aliás, em algumas clínicas existe a prática de perda intencional. Via de regra, isso acontece com resultados clínicos ruins, erros na prescrição de medicamentos e procedimentos, etc.
Um dos meios para melhorar a segurança dos cartões ambulatoriais é a introdução de suas versões eletrônicas. Mas esse método tem dois lados: graças a esses documentos, é bastante fácil rastrear a sequência de suas alterações; no entanto, o cartão eletrônico emitido não tem força legal.
O prontuário médico ambulatorial inclui formulários para informações operacionais e de longo prazo. Vamos considerar seu conteúdo com mais detalhes.
- Os formulários de informações operacionais consistem em inserções formalizadas para registrar a primeira visita do paciente ao médico, bem como para pacientes com influenza, amigdalite e doença respiratória aguda. Além disso, contêm encartes para uma visita de retorno, para a comissão de consulta. Esses formulários são preenchidos quando o paciente contata o médico em casa ou em uma consulta ambulatorial e são colados na lombada do cartão.
- Os formulários de informações de longo prazo contêm marcas de sinalização, informações sobre exames preventivos, fichas para registro de diagnósticos já especificados e fichas para prescrição de quaisquer entorpecentes. Essas inserções geralmente são anexadas à capa do cartão.
Princípios básicos da gestão de cartões
Um cartão de ambulatório é necessário para:
- descrição da condição do paciente, resultados da terapia, medidas de tratamento e diagnóstico e outras informações;
- adesão à cronologia de eventos que influenciam a adoção de decisões organizacionais e clínicas;
- reflexos de fatores físicos, sociais, fisiológicos e outros que influenciam o paciente durante todo o processo patológico;
- compreensão e cumprimento pelo médico assistente de todas as nuances legais de suas atividades, bem como a importância da documentação médica;
- recomendações ao paciente após a conclusão do exame e da conclusão do tratamento.
Requisitos de emissão de cartão
O cartão ambulatorial deve ser preenchido por um médico estritamente de acordo com as regras. Ele deve:
Cada entrada é assinada apenas pelo médico assistente com uma transcrição de seu nome completo. Gravações que não tenham nada a ver com o atendimento deste paciente não são permitidas. Todas as marcas no registro médico devem ser ponderadas, lógicas e consistentes. Especial atenção é dada aos registros que foram mantidos em casos complexos de diagnóstico, bem como na prestação de cuidados de emergência.
O preenchimento adequado do cartão ambulatorial do paciente tem grande importância para os médicos, pois é nele que estão armazenadas todas as informações sobre a doença de uma pessoa. Além disso, o cartão torna-se prova em processos judiciais, se houver. Com a ajuda deste documento, é realizado um exame médico, verificação do trabalho de especialistas. Para os segurados, o cartão médico será uma confirmação do evento segurado.
A forma atual do cartão
Em 2015, o Ministério da Saúde da Rússia emitiu uma nova ordem (“On Approval formas unificadas prontuários utilizados em regime ambulatorial e procedimento para seu preenchimento”), segundo o qual foram atualizados todos os prontuários e as normas para seu preenchimento. Essa ordem é de grande importância, pois permitiu que as instituições médicas realizassem a continuidade entre si.
O novo cartão de ambulatório sofreu grandes alterações. Ele contém informações mais detalhadas sobre uma pessoa doente, pois contém as especificidades dos parágrafos e subparágrafos. Devem ser preenchidos sem falta. Antes de 2014, os registros dos pacientes eram mantidos de forma menos extensa por diferentes médicos. A ordem obriga a registrar informações sobre a consulta de médicos, gerentes. É obrigatória a acta da reunião da comissão de médicos especialistas. Especialistas em uma instituição médica são obrigados a manter registros de exposição do paciente aos raios-x. Se um enfermo precisar procurar ajuda em alguma unidade especializada, ali é preenchido outro formulário da ficha ambulatorial do paciente.
regras de preenchimento
Logo na primeira visita a uma instituição médica, um funcionário da recepção preenche a folha de rosto do cartão emitido. A página de rosto contém informação detalhada sobre o paciente. Os registros no próprio prontuário ambulatorial serão preenchidos diretamente pelos profissionais médicos. Os funcionários da instituição, com formação médica secundária, estão empenhados em inserir informações no cadastro de pacientes atendidos.
A folha de rosto do documento indica o número de série do cartão do doente. Se ele tem direito a vários serviços sociais, a letra “L” é indicada ao lado do número. Durante a consulta, o médico deve indicar a data da visita. Além disso, o registro deve refletir a natureza da doença, várias medidas de diagnóstico e tratamento realizadas por especialistas. Durante a descrição da doença, é necessário indicar a causa de sua ocorrência. Por exemplo, envenenamento, acidente, etc. Todas as entradas devem estar em ordem cronológica. O médico é obrigado a fazer anotações no cartão para cada visita do paciente. O registro no território da Federação Russa deve ser feito em russo (de forma organizada e sem abreviações). No entanto, os nomes das drogas podem ser escritos em latim. Se o médico cometeu um erro, ele deve ser corrigido imediatamente e, a seguir, certificar este local no texto com selo e assinatura. Cada médico possui seu próprio selo nominal, por meio do qual tais ações são realizadas. Um exemplo de cartão ambulatorial é apresentado a seguir.
Alguns mapas são mais grossos, outros mais finos. Tudo depende do número de doenças e visitas a especialistas. A integridade das descrições do quadro da doença e dos sintomas ajudará a fazer o diagnóstico mais correto para uma pessoa doente. Às vezes, é necessária uma consulta com vários médicos de várias especialidades para fazer um diagnóstico. Na grande maioria dos casos, são necessárias informações sobre análises humanas. Todos esses dados devem constar no prontuário. Com base na conclusão de especialistas restritos, o terapeuta poderá fazer o diagnóstico correto. Muitas vezes acontece que os sintomas e a dor em uma pessoa podem estar relacionados a vários tipos de doenças ao mesmo tempo. Portanto, é necessário excluir todas as doenças que um determinado paciente não possui.
Preenchendo a página de rosto
A folha de rosto do cartão ambulatorial Formulário 025/U deve ser preenchida detalhadamente. Para preencher, uma pessoa deve apresentar um passaporte a um funcionário se ele for cidadão da Rússia. Se ele for um marinheiro, um certificado de marinheiro servirá. Os funcionários do exército devem apresentar um certificado de militar da Federação Russa. Se um cidadão estrangeiro se candidatou à policlínica, tem direito a apresentar o seu passaporte ou outro documento de identificação e especificado no Tratado Internacional. Para visitar uma instituição médica, o refugiado deve usar um aplicativo, bem como um certificado de refugiado. Os apátridas podem se inscrever na policlínica. Para eles documento vinculativoé uma autorização de residência temporária.
O cargo e o local de trabalho do paciente são indicados sem falta, mas de acordo com a pessoa (não são necessários certificados de trabalho). Além disso, o pessoal do registro durante a emissão de um cartão ambulatorial solicita adicionalmente TIN e SNILS. O preenchimento da folha de rosto não é um procedimento difícil, pois letras pequenas dicas sobre as informações em cada coluna são registradas. Para visitar o médico assistente local, a pessoa deve fornecer informações sobre o local de residência. Dependendo do endereço, o paciente é cadastrado para um médico específico, já que o território é dividido em ruas. Às vezes, uma pessoa vai à clínica no local de residência e não no local de registro. Tais ações não são proibidas por lei. Uma pessoa pode estar registrada em uma cidade e morar em outra.
Cartão Eletrônico
O cartão ambulatorial eletrônico ainda não foi fixado no nível legislativo, mas já começou a funcionar. O projeto piloto está em andamento. Um mapa eletrônico será útil, pois permitirá armazenar informações em mídia digital. Também ajudará o trabalho coordenado de várias instituições médicas, por exemplo, uma clínica e um hospital. Além disso, o cartão eletrônico se tornará uma oportunidade de troca de experiências entre especialistas na mesma direção.
Este serviço será projetado para armazenar todas as informações. O acesso só pode ser concedido a pessoas autorizadas neste programa. Além disso, um prontuário eletrônico de um paciente ambulatorial conterá todas as informações de várias instituições médicas onde essa pessoa se inscreveu. Para que todas as informações sobre a visita do paciente à policlínica sejam armazenadas no sistema, elas devem ser digitadas e registradas corretamente.
O cartão eletrônico conterá as seguintes informações sobre o paciente:
- Anamnese.
- Dias de visitas à clínica.
- Doenças.
- Intervenções cirúrgicas.
- Encaminhamentos para outras instituições médicas para diagnóstico, tratamento e assim por diante. Seus dados.
- Vacinação.
- Doenças de importância social.
- Deficiência, o motivo de sua ocorrência.
Como essas informações são pessoais, é necessária proteção contra interferência não autorizada. Para isso, é utilizada a assinatura eletrônica do funcionário.
Pessoas que usam o programa:
- Instituições médicas, médicos, especialistas. Funcionários de instituições médicas que usam o programa são obrigados a cumprir sigilo médico. Eles também estão envolvidos na inserção de informações em um mapa eletrônico.
- Pacientes. Eles só têm acesso aos seus registros médicos.
- Outras pessoas que possam receber informações não personalizadas para estatísticas, análises e posterior planejamento de ações no campo da saúde.
A qualidade do preenchimento do cartão
A lei do Ministério da Saúde da Federação Russa não prescreve o conteúdo específico dos registros dos especialistas no cartão ambulatorial, mas todos devem ter uma determinada sequência, ser deliberados e lógicos. Para evitar comentários das autoridades reguladoras, é necessário descrever detalhadamente todas as queixas do paciente. É necessário indicar quantos dias se passaram desde o início da dor e desconforto até a primeira visita ao médico. O médico é obrigado a caracterizar a doença, indicar o estado da pessoa no momento da visita. O diagnóstico deve ser indicado de acordo com a classificação internacional de todas as doenças. Também é importante descrever as comorbidades que o paciente apresenta.
O registro do especialista deve incluir uma lista de medicamentos para tratar uma pessoa doente, encaminhamentos para outros especialistas, resultados de exames, informações sobre como fornecer Atestado médico, vários certificados, bem como informações sobre a disponibilidade de benefícios para o paciente.
Da mesma forma, no prontuário ambulatorial, o especialista deve preencher corretamente cada consulta do paciente. Além disso, o cartão deve conter a assinatura da permissão da pessoa para intervenção médica ou sua recusa.
Durante a visita de retorno de uma pessoa, o médico deve realizar a descrição na mesma ordem. Mas também é importante focar nas mudanças que ocorreram desde a primeira visita de uma pessoa doente. No cartão ambulatorial do paciente, você precisa inserir dados sobre epicrises, consultas e conclusões de especialistas. Se uma pessoa doente morre, o especialista deve emitir uma epicrise post mortem. Todas as informações sobre doenças anteriores, intervenção cirúrgica são inseridas nele e a causa da morte é definida. Depois disso, um atestado de óbito é emitido para parentes esta pessoa. Há situações em que é difícil determinar a causa da morte. Os dados do mapa podem ajudar os especialistas a descobrir.
Acesso a prontuários médicos
As informações contidas no prontuário do paciente são segredo médico. É proibido por lei divulgá-lo, mesmo que a pessoa tenha falecido. O fato do tratamento de uma pessoa a um médico especialista também não é divulgado. A lei permite que certos indivíduos forneçam informações do paciente sem o seu conhecimento. É legal nesses casos:
- O paciente é menor de idade ou incapaz de expressar sua vontade.
- Uma doença infecciosa detectada pode causar uma epidemia ou levar à infecção de pessoas que estiveram em contato com o paciente (por exemplo, quando são detectadas doenças venéreas, todos os que tiveram relações sexuais com o paciente são obrigatoriamente verificados).
- A doença de um paciente pode afetar o curso de uma investigação criminal.
No entanto, advogados, advogados, empregadores, notários não têm o direito de receber informações do cartão sem a permissão do próprio paciente.
direitos do paciente
Os pacientes e seus representantes legais têm o direito de receber as informações do cartão. Com base nos dados obtidos, eles também podem receber conselhos de outros especialistas. O paciente também tem o direito de receber cópias de informações médicas, mas somente após um pedido por escrito. Funcionários de instituições médicas não têm o direito de se recusar a fornecer essas informações, pois não há motivos para isso. O aplicativo não exige que o paciente descreva o motivo ou a finalidade para receber a alta do cartão ambulatorial. Não deve haver nenhum custo para fotocópia de informações. O empregado deve registrar no diário a presença de um pedido de relatório. Sobre este momento a lei não previa a emissão do cartão ambulatorial original.
Se, por algum motivo, uma pessoa doente não puder obter uma cópia do cartão de forma independente, ela poderá escrever uma procuração para outra pessoa. Se os funcionários se recusarem a fornecer informações ao cliente, essas ações podem acarretar responsabilidade administrativa ou criminal. Também há responsabilidade criminal por fornecer dados incompletos ou informação falsa paciente.
Peculiaridades
Muitos pacientes estão insatisfeitos nova forma cartão ambulatorial e regras estabelecidas. Eles se perguntam por que não conseguem obter o original de seu próprio cartão. O Ministério da Saúde esclarece que o cartão ambulatório é apenas para profissionais médicos e seus colegas, para que o tratamento seja realizado de forma profissional. A ordem na base de dados depende da sua localização no local a que se destina. Se o paciente precisar de informações, o funcionário sempre poderá fornecer uma cópia dos dados. Uma instituição médica emite um cartão ambulatorial para uma pessoa quando ela se muda e sai da clínica. Nas demais situações, o cartão deve permanecer na instituição médica, por ser de propriedade da clínica.
Declarações
Cada pessoa tem um cartão médico, pois é inserido no nome do bebê imediatamente após o nascimento. Às vezes, uma pessoa precisa de um extrato de um cartão ambulatorial. Este documento é denominado "ajuda 027/U". Muitas vezes, esse certificado é solicitado nos jardins de infância, quando a criança entra na escola, bem como no local de trabalho. No trabalho, esse documento pode ser solicitado para certificar-se de que a pessoa esteve realmente doente em algum período de tempo.
O recebimento do documento é rápido. Você precisa procurar ajuda de um clínico geral ou pediatra em sua área. Com base nas informações contidas no prontuário, será emitido um atestado. Para que se torne válido, é necessário colocar vários selos. A dificuldade em obter um extrato de um cartão de ambulatório só pode estar na presença de muitas doenças, pois muitas vezes o médico deve descrever todas elas.
Às vezes, leva alguns dias para obter ajuda. Isso pode ser devido à ausência de especialistas no local de trabalho que certifiquem o extrato. Os lacres não são colocados pelo médico assistente, mas por outro funcionário. Porém, em muitas policlínicas, um funcionário especial é alocado para este procedimento ou este procedimento é confiado ao cartório. Eles estão sempre presentes em seu local de trabalho, portanto, não há problemas com a garantia de um extrato. Um exemplo de extrato do cartão ambulatorial é apresentado abaixo.
Conclusão
O cartão médico é um documento obrigatório para todas as pessoas que se candidataram à clínica para atendimento médico. O formulário do cartão ambulatorial é inserido no cartório. Para se inscrever, a pessoa deve apresentar Documentos exigidos. As informações contidas no prontuário são segredo médico. Os pacientes não podem receber o cartão original. Se necessário, o funcionário pode fazer uma fotocópia de todos os dados ou emitir um extrato. Os funcionários que fornecerem informações falsas ou incompletas enfrentarão responsabilidade administrativa ou criminal. Advogados, advogados e notários, sem o consentimento do próprio paciente, não têm direito a receber informações do cartão de ambulatório.
Começou a funcionar um prontuário eletrônico, que ajudará a sistematizar e combinar todas as informações sobre as doenças e tratamentos de cada paciente.
Em um futuro próximo, um prontuário eletrônico de um paciente ambulatorial pode facilitar significativamente o trabalho da equipe da policlínica. Os mapas em papel serão gradualmente eliminados.
O que é um cartão médico deste formato?
EHR é uma direção promissora no desenvolvimento de cuidados médicos ambulatoriais. A abundância de cartões de papel com suas deficiências significativas faz sofrer não apenas os pacientes, mas também todos os funcionários das policlínicas. O EHR foi projetado para ser mais fácil de usar e facilitar atividade profissional segundo. Além disso, permite simplificar significativamente as atividades dos departamentos organizacionais, metodológicos e estatísticos de qualquer instituição médica.
Mais importante ainda, você pode incluir exatamente as mesmas informações em um prontuário eletrônico como em sua contraparte em papel.
O princípio de funcionamento do EMC
EM Ultimamente todas as instituições da esfera médica e preventiva buscam a informatização máxima. Com o mesmo objetivo, foi desenvolvido um EHR fácil de usar, cujo uso simplifica muito o trabalho do pessoal das instituições médicas e a vida dos pacientes.
O EMC é bastante simples. Ele está contido em um arquivo eletrônico, que faz parte de um programa especial para automatizar o local de trabalho de um determinado médico especialista. Para acessar um determinado cartão, o médico ou enfermeiro precisa apenas digitar o nome do paciente na barra de pesquisa apropriada. Se o programa contiver vários registros de pacientes com os mesmos dados, o médico será orientado pelo ano de nascimento ou endereço de residência da pessoa. Se o cartão já tiver sido preenchido, ele conterá uma quantidade bastante grande de informações relacionadas a um determinado paciente. Além disso, o cartão permite que o trabalhador médico acompanhe a dinâmica da visita do paciente a qualquer especialista. Obviamente, esse suporte de informações permite que você se familiarize facilmente com todos os diagnósticos que já foram feitos ao paciente. Agora, na era dos computadores, isso é muito importante.
Deve-se notar que um EHR moderno de um paciente ambulatorial não carregaria grande sentido, se não fosse incluído em um programa especializado que reúne os computadores de todos os especialistas que trabalham em instituições médicas. Ou seja, outros especialistas, por exemplo, um ginecologista ou um terapeuta, inclusive os que trabalham em outra clínica, têm a oportunidade de se familiarizar com o diário preenchido por um cirurgião. Os dados são fornecidos em tempo real. Assim, o programa é uma única base médica.
Para que serve um prontuário eletrônico?
O propósito de criar um EMC
A EMC tornou-se necessária devido à informatização geral sociedade moderna. Deve-se notar que a ideia de criar tal sistema surgiu há muito tempo. Os especialistas há muito estão cansados de trabalhar com um grande volume de documentos em papel que apresentam um grande número de deficiências. Além disso, um EMR unificado simplifica muito as atividades dos hospitais médicos, que podem solicitar informações sobre um paciente que inicia o tratamento em formato digital. Essa oportunidade simplifica muito a atividade - os médicos não precisam descobrir com o que seu paciente estava doente ao longo de sua vida. Por que um prontuário eletrônico é tão bom?
Vantagens de um EMR sobre um cartão de papel
Vale a pena notar que a EMC realmente tem um grande número de vantagens. Em primeiro lugar, esse cartão nunca será perdido, o paciente não poderá levá-lo para casa. Assim, as informações estão sempre localizadas diretamente na clínica.
A próxima vantagem de um cartão eletrônico é que não há necessidade de procurá-lo e depois transferi-lo para um determinado especialista pelo registro. Todos os dados estão sempre disponíveis para o médico no computador.
Outra vantagem indiscutível do EHR é que não há necessidade de colar constantemente folhas adicionais, pareceres consultivos, resultados de pesquisas e análises nele. Todas essas informações são inseridas em determinadas colunas do programa, que fornece as informações necessárias na primeira solicitação do médico.
Vários especialistas da policlínica podem se familiarizar com o conteúdo do cartão eletrônico de um paciente internado ao mesmo tempo. Nesse caso, é possível não apenas ler o mapa simultaneamente, mas também preenchê-lo. Esse recurso permite otimizar significativamente as atividades da equipe de uma instituição médica.
Desvantagens do EMC
Como qualquer outra invenção moderna, o cartão eletrônico não tem apenas vantagens, mas também, infelizmente, desvantagens. A desvantagem mais significativa é que, no caso de uma possível queda de energia, o cartão fica completamente inacessível. Tal característica negativa pode afetar significativamente o tratamento do paciente em situações de emergência.
A próxima desvantagem a ser observada é a possibilidade de informações valiosas serem roubadas por golpistas de computador. Além disso, um prontuário eletrônico de internação pode ser parcialmente ou totalmente destruído se o computador principal que armazena o banco de dados principal for danificado.
Outra desvantagem notável desse tipo de documentação é que requer treinamento obrigatório de pessoal para trabalhar adequadamente com o programa. É claro que jovens enfermeiras e médicos aprendem rapidamente, às vezes até sem ajuda externa. Mas os funcionários mais velhos geralmente enfrentam dificuldades significativas em dominar uma variedade de inovações, especialmente aquelas relacionadas ao trabalho com tecnologia de computador.
Problemas decorrentes da introdução universal de um prontuário eletrônico
Além do problema de treinamento de pessoal, existem algumas outras dificuldades. Em primeiro lugar, estamos a falar da necessidade de equipar os locais de trabalho de todos os médicos e da maioria dos enfermeiros com computadores. Para tanto, a administração da instituição médica tem de desembolsar quantias significativas Dinheiro. No entanto, este problema resolvido gradualmente, embora não tão rapidamente quanto gostaríamos.
Um problema muito maior é a transferência de todas as informações necessárias da mídia de papel para a base de informações depois que ela se torna obrigatória para uso. As pessoas estão acostumadas a ter um cartão médico em suas mãos. Ainda não está totalmente claro quem realizará uma quantidade tão grande de trabalho. Muitas vezes, o médico nem tem tempo para preencher um cartão eletrônico, muito menos digitalizar os dados existentes. Se considerarmos o pessoal do registro e os enfermeiros, então eles não têm o conhecimento adequado para transferir dados específicos de forma completa. Também seria verdade supor que ninguém contrataria funcionários adicionais.
Provavelmente, este problema será resolvido da seguinte forma: durante os primeiros anos após a introdução obrigatória do formulário de prontuário, os registros eletrônicos e em papel serão mantidos em paralelo. No entanto, essa abordagem pode trazer muitos transtornos para médicos e enfermeiros. Assim, antes da criação e introdução do EHR, é necessário encontrar uma solução eficaz para este problema.
Perspectivas de desenvolvimento para a EMC
Um cartão eletrônico é criado com o objetivo de otimizar totalmente as atividades das instituições médicas. Supõe-se que no futuro o sistema será seriamente desenvolvido e não haverá necessidade de um registro regular. Ele será substituído pelo registro eletrônico.
Isso liberará recursos trabalhistas significativos e aumentará o número de consultórios pré-médicos. Vale ressaltar que os benefícios de sua implementação já foram sentidos não apenas por pacientes e trabalhadores médicos, mas também pela administração.
há mais alguns direção promissora, envolvendo o desenvolvimento de um prontuário eletrônico. A criação de um EHR unificado universal permitirá obter dados de especialistas que trabalham não apenas em uma instituição médica, mas também em todos os centros de tratamento do país. No futuro, está prevista a criação de um banco de dados comum que unirá todas as instituições médicas do país em uma rede. O resultado será que os dados do paciente nunca serão perdidos, e um médico especialista que atende uma pessoa pela primeira vez em sua consulta e está a vários milhares de quilômetros do médico assistente poderá obter informações completas sobre o histórico do paciente em apenas um poucos minutos. Tal sistema, além disso, permite excluir várias fraudes com determinados documentos médicos.
O registro eletrônico pode ser muito conveniente.
Proteção contra falha do equipamento
Na verdade, o problema mais grave é a probabilidade de falha do equipamento, ou seja, o computador no qual o base única dados contendo um arquivo eletrônico completo de uma determinada instituição médica. Uma solução razoavelmente boa é fazer backup periodicamente do banco de dados compartilhado e, em seguida, colocar as cópias em computadores separados. Assim, se um computador quebrar e não puder ser restaurado, outra máquina pode ser iniciada, armazenando uma cópia. Tal técnica evitará sérias dificuldades no trabalho do pessoal médico com arquivo eletrônico.
Outra solução adequada é hospedar backups de banco de dados em armazenamentos em nuvem. No entanto, essa técnica tem uma desvantagem significativa - será mais fácil para vários golpistas da Internet acessar as informações localizadas no armazenamento online.
Qual é o benefício para o paciente?
A criação de um prontuário eletrônico de um paciente implica em um benefício significativo para ele. Em primeiro lugar, cada paciente pode ter certeza de que nenhuma conclusão ou resultado de pesquisa será perdido de seu prontuário. Além disso, ao visitar uma instituição médica, o paciente não terá que ficar na fila esperando que a recepcionista encontre seu cartão e o entregue ao médico. Tudo será muito mais fácil em um futuro próximo. O paciente só precisa marcar uma consulta com um especialista. Ao visitar uma policlínica, resta apresentar um cartão de seguro de saúde, e então você pode ir imediatamente ao médico cuja consulta ele precisa.
O que mais há de interessante no prontuário eletrônico pessoal de um paciente?
O próximo benefício que o paciente recebe é a confidencialidade. As informações sobre a consulta médica, o diagnóstico feito e os resultados dos exames médicos ficarão inacessíveis aos representantes da equipe médica júnior. O problema é que quando sistema moderno os prontuários contábeis e de armazenamento de dados, via de regra, localizam-se no cartório. Os funcionários que trabalham lá têm acesso total aos mapas e podem consultar absolutamente qualquer mapa, não apenas de seu próprio interesse, mas também a pedido de alguém. Novo sistema o armazenamento de dados médicos do paciente excluirá completamente tal possibilidade.
Prazos para a implementação do projeto de implementação do sistema EHR
De fato, a introdução completa do prontuário eletrônico do paciente e a cessação dos prontuários em papel nas clínicas foi uma conclusão precipitada na fase de criação deste sistema. Infelizmente, um projeto tão promissor está em desenvolvimento há muito tempo devido ao fato de que vários obstáculos surgem constantemente.
No início, um problema significativo foi a impossibilidade de equipar totalmente as clínicas com os meios técnicos adequados. Depois, houve a necessidade de treinamento de pessoal. No momento, esse problema está praticamente resolvido, porém é preciso garantir que o programa funcione sem falhas. Espera-se que este obstáculo seja removido num futuro próximo. Ou seja, o problema mais significativo é a digitalização dos formulários em papel existentes no arquivo de prontuários.
benefício económico
Apesar de os estágios iniciais da introdução de um sistema de cartão eletrônico envolverem custos significativos de implementação, no futuro esse sistema economizará muito mais dinheiro. O fato é que todos os anos toda instituição médica gasta enormes quantias de dinheiro na compra de uma variedade de produtos de papel. Obviamente, a introdução de um sistema de cartão eletrônico exigirá altos custos de energia, mas a economia geral ainda será significativa.
Introdução de um regulamento único para a manutenção do prontuário eletrônico do paciente
No momento, os desenvolvedores do referido sistema estão se esforçando para implementar algumas medidas para a sistematização completa das atividades no campo da informatização de vários centros médicos, instituições médicas e clínicas. O problema é que, no momento, não foi desenvolvida uma versão do prontuário eletrônico de um paciente ambulatorial, mas várias. E também existem vários sistemas de armazenamento unificado possíveis.
Tais opções estavam no trabalho não apenas de representantes de instituições médicas e universidades, mas também de organizações privadas. Por ordem do Ministério da Saúde, foi criado um programa especial para automatizar o local de trabalho de médicos de diversos perfis.
O resultado foi que este sistema é recomendado para implementação em várias instituições médicas. A necessidade disso reside na possibilidade adicional de integrar a maioria das instituições médicas em uma única rede. Assim, em um futuro próximo, manter um prontuário eletrônico permitirá que absolutamente todos os especialistas tenham acesso às informações sobre um paciente que o procurou em questão de minutos.
Apesar das deficiências e obstáculos existentes para a introdução do sistema EHR, os desenvolvedores estão se esforçando para resolver problemas de forma eficaz e a transição mais rápida possível do papel para gráficos eletrônicos.
Segundo o Ministério da Saúde, em um futuro próximo todos os pacientes poderão usar o atendimento virtual conta pessoal, e os médicos poderão inserir um histórico médico em um prontuário eletrônico. Graças a esta nova direção no desenvolvimento do atendimento ambulatorial, ambas as partes terão mais tempo livre, liberando-as de burocracia desnecessária. Além disso, um prontuário eletrônico simplifica muito a manutenção das estatísticas, pois assim facilitará e otimizará muito atividade laboral pessoal do hospital. O processo de tratamento se tornará mais fácil e rápido.
Como funciona o prontuário eletrônico do paciente?
Até o momento, quase todas as instituições médicas estão equipadas com computadores com software apropriado. Muitos hospitais e clínicas trabalham com o software RoboMed, que oferece entrada conveniente e rápida, processamento imediato e armazenamento seguro de todas as informações.
Um dos componentes desta disposição é um prontuário eletrônico. Sua interface é bastante simples e conveniente. Para acessar as informações de um determinado paciente, o especialista só precisa digitar seu nome completo na barra de pesquisa. Se o programa emitir simultaneamente várias pessoas com dados pessoais idênticos, o médico poderá navegar pela data de nascimento ou endereço do paciente.
Também no prontuário eletrônico, se for totalmente preenchido, é armazenada uma grande quantidade de informações referentes a um determinado paciente. Graças a ele, você pode visualizar de forma fácil e rápida a dinâmica das visitas a um determinado médico. Todos os diagnósticos previamente diagnosticados, informações sobre tolerância a medicamentos e outros dados importantes são registrados aqui.
Como o prontuário eletrônico faz parte do software RoboMed, todos os especialistas que trabalham em uma determinada instituição médica têm acesso a ele. Ou seja, por exemplo, o cirurgião a quem o paciente recorreu pode estudar as conclusões que foram escritas por outros médicos envolvidos no tratamento desse paciente. Este cartão ambulatorial mantém registros de um internista, ginecologista, ortopedista ou qualquer outro especialista. Você pode conhecê-los em tempo real.
Vantagens
Para quem utiliza o software RoboMed e, em particular, o documento médico virtual do paciente, as vantagens desta inovação tornam-se evidentes. As vantagens de um prontuário eletrônico em relação ao seu equivalente em papel podem ser percebidas já no primeiro uso. O fato é que quase todos os funcionários de uma instituição médica sabem bem como pode ser longo e tedioso o processo de encontrar a cópia necessária no arquivo. Além disso, há casos em que não leva ao resultado desejado. Ou seja, o cartão necessário de um determinado paciente não está disponível.
Ao usar a versão eletrônica, esses problemas não surgirão. Outra desvantagem dos mapas tradicionais é o fato de nem sempre poderem ser complementados em tempo hábil com informações sobre os procedimentos médicos realizados e os resultados das análises. Às vezes, essa situação pode complicar significativamente o processo de interação com os pacientes.
Além disso, muitas vezes acontece que o registro médico ou os resultados dos exames são perdidos. Graças à criação de um cartão ambulatorial eletrônico, tanto o paciente quanto o médico não precisam se preocupar com isso, pois todos os dados são totalmente armazenados em servidores em nuvem. Você pode fazer lançamentos no cartão médico ao longo da vida de uma pessoa. Isso é muito importante, pois o próprio paciente pode esquecer ou não saber, por exemplo, que tem uma reação alérgica a algum medicamento. O prontuário eletrônico do paciente reterá todas essas informações, ao contrário da versão em papel, que pode se desgastar ou se perder com o tempo.
Perspectivas para o desenvolvimento de cartões eletrônicos
Todos os cadastros do cartão ambulatorial eletrônico são rigorosamente agrupados por tópicos. Cada especialista poderá entender facilmente as informações registradas anteriormente por outro médico. Para fazer isso, basta abrir a guia necessária. Os registros médicos eletrônicos dos pacientes incluem as seguintes seções:
- inspeção inicial;
- queixas do paciente;
- exame de especialistas especializados;
- hardware e exames laboratoriais;
- diagnóstico preliminar, etc.
A probabilidade de uso generalizado do prontuário eletrônico ambulatorial aumenta a cada dia, uma vez que esse documento médico possui inúmeras possibilidades. Por exemplo, um especialista pode:
- imprimir as informações de seu interesse;
- encaminhar por e-mail um cartão para outra instituição médica ou especialista;
- colocar uma assinatura eletrônica.
Também é possível excluir o cartão com a possibilidade de restaurá-lo posteriormente. Ao mesmo tempo, o prazo de prescrição para mover um documento para o repositório não possui restrições estritas. Graças a todas as vantagens acima, os especialistas argumentam que o prontuário eletrônico de um paciente ambulatorial logo substituirá completamente os análogos de papel de circulação.
Qual é o benefício para o paciente?
As vantagens de um cartão ambulatorial eletrônico são óbvias não apenas para o médico, mas também para o paciente. O paciente sente como o processo de tratamento se tornou mais rápido e fácil. Não há mais necessidade de perder tempo em filas na recepção para obter seu histórico médico. Agora todas as informações sobre um determinado paciente estão no armazenamento em nuvem de uma instituição médica.
Além dos benefícios claros para os pacientes, a clínica e sua equipe também se beneficiam muito com a aquisição deste sistema de TI de última geração. Assim, por exemplo, graças ao uso do software RoboMed, a eficácia do tratamento torna-se maior devido à padronização e controle de cada ação da equipe. Este sistema tem as seguintes vantagens:
- Crescimento da lucratividade de uma instituição médica em 4-6%. Este efeito é obtido detectando a ineficiência das ações de pessoal, otimizando os processos de trabalho e aumentando o faturamento médio.
- A expansão da base de clientes. Esse processo ocorre devido à melhoria da qualidade do tratamento e do nível de satisfação do paciente. Um cliente de uma instituição médica com grande desejo e lealdade procura mais ajuda.
- O nível de dependência da rotatividade de pessoal é reduzido. Isso se deve à diminuição do período de adaptação de novos especialistas. Graças ao funcionamento do software RoboMed, todos os erros cometidos pelos funcionários serão exibidos no sistema em tempo real. Como resultado, eles podem ser corrigidos e eliminados a tempo.
Vale dizer que o software foi criado com base na experiência nacional e internacional. Este sistema de TI foi testado com sucesso em muitas clínicas russas. No decurso da sua utilização, confirmou repetidamente a sua eficácia e estabilidade em condições reais. Portanto, o sistema RoboMed já é utilizado por muitas instituições médicas em nosso país.
